Неотложные состояния в гинекологии - OXFORDST.RU

Неотложные состояния в гинекологии

Экстренная гинекология: своевременность – залог успешного лечения

В структуре гинекологических заболеваний особое место занимают патологические состояния, требующие оказания неотложной медицинской помощи. Несвоевременная или неадекватная диагностика, запоздалая коррекция экстремальных состояний могут привести к серьезным осложнениям, а иногда и к летальному исходу. О неотложных ситуациях, требующих экстренной гинекологической помощи наш разговор с доцентом кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ Эгамбердиевой Люцией Дамухтасибовной.

Люция Дамухтасибовна, в настоящее время насколько часто возникают неотложные ситуации, требующие экстренной гинекологической помощи? С чем это связано?

— Выдающийся хирург Н.И. Пирогов говорил: «Будущее принадлежит медицине профилактической». Поэтому рост заболеваемости ургентных состояний в гинекологии определяется тем, что люди не очень внимательно относятся к собственному здоровью, не следят за ним и не проходят диспансеризацию. Большая частота гинекологических заболеваний вызвана ургентными состояниями. Существует и другая сторона обсуждаемой нами проблемы, когда неоправданно выполняют хирургическое вмешательство при гинекологических заболеваниях. В этом случае на ум приходит мудрая цитата известного русского хирурга В.С. Грекова, который сказал: «Честь и хвала русским хирургам, которые не увлеклись манией резания».

В структуре заболеваемости ургентных состояний самое большое место занимают острые воспалительные заболевания малого таза(31-32 %). Второе место по частоте занимают маточные и внутрибрюшные кровотечения(20-21 %). Третье место – нарушение кровоснабжения опухолей или узлов внутренних половых органов(нарушение питания миоматозных узлов и различных придатковых образований опухолей, когда происходит явление перекрута или другие причины(6-7 %). Конечно, на современном этапе оказания неотложной гинекологической помощи необходима ее грамотная организация, что должно проводиться в многопрофильных лечебных учреждениях, где специалисты различных областей сосредоточены в одном месте.

На сегодняшний день, используя современные методы обследования, мы можем поставить большому количеству пациентов диагноз в течение двух часов.

Сегодня строятся многопрофильные лечебные учреждения, где максимально используются ресурсы для эффективного оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях с удобной маршрутизацией, высокими стандартами сервиса, ответственностью и дисциплиной врачей всех профилей и большим арсеналом оборудования. В обычной больнице поставить диагноз и своевременно госпитализировать и пролечить женщину невозможно.

Также следует отметить, что в настоящее время повсеместно идет рост заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза, что связано с увеличением количества заболеваний, передающихся половым путем. Это является пусковым механизмом развития воспалительных заболеваний. Следствием этого могут стать различные заболевания, связанные с маточными кровотечениями: эндометриты, различные самопроизвольные аборты, также при поражении внутренних половых органов, например, при воспалительных процессах в яичниках происходит очень часто апоплексия яичников. С другой стороны, неотложные состояния в гинекологии, в частности, внематочную беременность, стали диагностировать на достаточно раннем этапе, что позволяет провести консервативные органосохраняющие методы лечения, а именно, лапароскопическим доступом выполнить операцию и сохранить маточную трубу, удалив только плодное яйцо. Хотя частота внематочной беременности в связи с ростом воспалительных заболеваний несколько растет. Важно понимать, что своевременная диагностика и лечение различных воспалительных заболеваний очень важны. Вследствие того, что раньше диспансеризация у нас была не на должном уровне — количество ургентных состояний в гинекологии возросло.

— В каком возрасте чаще всего у женщин наблюдаются гинекологические заболевания, требующие экстренной медицинской помощи?

— Воспалительные заболевания чаще всего встречаются у женщин репродуктивного возраста, так как они больше подвержены внутрибрюшным кровотечениям, апоплексии яичников и внематочной беременности. Также в группе риска находятся женщины, активно ведущие половую жизнь или пациентки, имеющие различные варианты опухолей. В последнем случае наблюдается у женщин старшей возрастной группы, а именно, позднем репродуктивном возрасте и пременопазуальном периоде, когда могут возникать различные опухоли и происходит нарушение питания миоматозных узлов. Иногда встречаются онкологические заболевания в запущенном состоянии, что является следствием ненадлежащего и несвоевременного диагностирования и лечения. Маточные кровотечения часто встречаются у женщин в период пременопаузы.

Какие методы и технологии пришли на помощь врачам в решении этих неотложных состояний?

— Самое главное – это своевременная диагностика, которая основывается не только на обычных(анализ крови, мочи, ультразвуковое исследование), но и других высокоинформативных методах исследования. Если мы имеем дело с поражением яичников, особенно, при подозрении на онкологический процесс следует вовремя дифференцировать этот процесс и постараться провести операцию и лечение в адекватном объеме, а не только устранив ургентные состояния. Для уточнения диагноза широко применяется компьютерная томография. Если говорить об оперативных методах лечения, то наряду с лапаратомными методами очень активно применяются лапароскопические. При многих экстренных состояниях возможно провести лапароскопическую диагностику и лечение. У больных, страдающих различными видами маточного кровотечения(аденомиоз, гиперпластический процесс эндометрия или шеечная беременность) мы широко применяем в последнее время эмболизацию маточных артерий. Это метод, позволяющий устранить маточные кровотечения, а затем продолжить лечение. Одной из основных целей современной экстренной гинекологии является максимальное сохранение женских репродуктивных органов.

Какие требования предъявляются к оснащению реанимационных автомобилей для оказания экстренной гинекологической помощи?

— Я обозначила не все ургентные состояния, которые встречаются в гинекологии. В последнее время в клинической практике врача-гинеколога случаются состояния, связанные с сепсисом. Сепсис – это заболевание, которое требует оказания своевременной высококвалифицированной реанимационной медицинской помощи.

Безусловно, предъявляются высокие требования к качеству необходимого оборудования в реанимационном автомобиле. В комплект оборудования, входят аппараты поддерживающие дыхание (ручные и электрические) с функциями наркоза и целой системой трубок, анестезиологическая и реанимационная аппаратура. Например, в скорую помощь может поступить обращение по поводу сепсиса, возникшего вследствие криминального аборта или маточных кровотечений либо инфицированного аборта, когда у пациентки в любую секунду может проявиться геморрагический или септический шок. В этом случае потребуются реанимационные мероприятия.

— Насколько вырос в последние годы объем малотравматичных операций в экстренной гинекологии?

Это актуальный и хороший вопрос. Как я уже говорила внутриматочная патология, кровотечения различного характера в матке и операции по поводу апоплексии яичников составляют большую категорию в структуре ургентной гинекологии. Эти операции можно выполнять при использовании малоинвазивных органосберегающих методик, например, лапароскопическая операция направлена на максимальное сохранение органа, маточные кровотечения часто можно решить эмболизацией маточных артерий. Если причиной кровотечения является гиперпластический процесс, то используется гистерорезектоскопия, аблация(выжигание) эндометрия. Это ювелирные высокоточные методы диагностики и лечения очень широко используются гинекологами.

— Экстренная гинекология вряд ли обходится без ранних послеоперационных осложнений. Как осуществляется их профилактика и лечение?

— Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что многопрофильная больница имеет большую роль в оказании высококвалифицированной медицинской помощи, где все этапы диагностики и лечения проводятся на должном уровне. В том числе и этапы реабилитации, где используются физиотерапевтические и другие эфферентные методы лечения. Физиотерапевтические методы позволяют снизить послеоперационные осложнения, различные инфильтраты, а также улучшить течение воспалительных изменений органов малого таза. Еще очень большое значение в диагностике воспалительных заболеваний, а также заболеваний, связанных с патологией матки является иммунодиагностика, которая позволяет установить иммунный статус и провести адекватное лечение, включая остальные неспецифические методы лечения.

Как должен действовать практикующий гинеколог в экстренной ситуации? В чем его особенность работы?

— Акушеры-гинекологи – очень подвижные и быстрые люди. Сама профессия и жизнь учит быстро принимать решения. В частности, при массивном кровотечении дорога каждая секунда. Следует хорошо знать свою специальность, в том числе и экстренную гинекологию, отлично владеть методами диагностики, постоянно совершенствоваться и учиться, для того, чтобы оказать высококвалифицированную помощь на самом высоком уровне.

Необходима преемственность. Врач должен знать, что за пациентка поступила(анамнез, течение заболевания и др.). Для своевременной и точной постановки диагноза важно высокая разрешающая способность круглосуточной ультразвуковой и лабораторной диагностики, возможность использования высокоточных методов исследования(компьютерная томография, определение иммунного статуса). Экстренная гинекология требует быстрого и незамедлительного принятия решения и хорошей оснащенности.

Очень часто бывают состояния, когда необходимо лечение пациентки совместно с хирургом для того, чтобы уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику ведения и выбора метода хирургической или гинекологической патологии. На реабилитационном этапе требуется помощь психолога, гинеколога, эндокринолога, физиотерапевта. Это работа большого количества специалистов. И, безусловно, немаловажную роль играет средний медицинский персонал, от быстрой и адекватной реакции зависит успех лечения.

Підвищуйте свій
професіоналізм

Неотложные состояния в гинекологии

Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Маточные кровотечения не связаны ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями.Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус — гипофиз — яичники — матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе.

Ювенильные маточные кровотечения

Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. При этом ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.В результате длительных (более семи дней) обильных кровотечений развивается анемизация (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия).

В качестве одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода рассматриваются заболевания крови с нарушениями в системе гемостаза. Нередко маточные кровотечения становятся первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов (недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

В основе изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы лежат расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные влияния (в частности, прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Читайте также  Испанские танцы. Музыкальная литература

Дифференциальную диагностику проводят с патологией беременности (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и шейки матки. Тщательно собранный анамнез позволяет выявить предполагаемые причины кровотечений.

Ювенильные маточные кровотечения в анамнезе, бесплодие или невынашивание беременности могут служить признаками расстройства функции репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы на циклические кровотечения сопровождают органические заболевания (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений свойственны эндометриозу. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз указывают на возможные эндокринные отклонения.

Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода имеет четкую онкологическую направленность. Все больные с дисфункциональными маточными кровотечениями подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной показано введение плазмозамещающих препаратов (см. выше).

Острый живот в гинекологии

Речь идет о синдроме, развивающемся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющемся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника; перекруте ножки кисты (кистомы) яичника; перфорации гнойных тубоовариальных образований; пельвиоперитоните).

Внематочная беременность — имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К этой патологии приводят воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца, внематочная беременность может нарушиться по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы, и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно массивное, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, происходит внезапно на фоне абсолютного здоровья, при задержке менструации в среднем на три-четыре недели.

Внезапная и сильная боль в низу живота иррадиирует в прямую кишку и сопровождается головокружением, слабостью, бледностью покровов, обморочным состоянием. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии.

Дифференциальную диагностику проводят с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др.Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной помощи, при диагностическом сомнении показана госпитализация в многопрофильный стационар. Признаки внутрибрюшного кровотечения требуют немедленного восполнения ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, лучше декстранами, препаратами крахмала. Инфузию продолжают вплоть до поступления больной в стационар.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков. Разрыв яичника происходит вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Немаловажная роль принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, что ведет к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции, а также в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из них условно различают анемическую и болевую формы заболевания. Начинается оно остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности, при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструаций, признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.При апоплексии яичника необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения требуется немедленное введение кровезамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком кисты, кровоизлиянием и некрозом паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте ножка изменяет свое положение на 90—180°, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникают венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360°) артериальный кровоток прекращается, что вызывает некробиотические процессы в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты — перитонит. Боли в низу живота со стороны образования могут быть постепенно нарастающими или острыми. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью. Необходима срочная госпитализация. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Перфорация гнойных образований придатков матки

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и остаются наиболее распространенной причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Воспалительные заболевания проходят несколько стадий, от острого воспаления до сложных деструктивных изменений тканей. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. Вместе с тем, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и ведущее место занимают провоцирующие факторы. Это физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению. Инфицирование происходит интраканаликулярным, восходящим, гематогенным и лимфогенным путями.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко оказывается стертой, малосимптомной. Пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс вызывают постоянные боли в низу живота, преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможны тошнота, задержка стула, газов.

Из половых путей иногда появляется гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли бывает интенсивными, иногда ноющими, нечеткой локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечается болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота.

На догоспитальном этапе категорически недопустимо введение анальгетиков. Применяют антибиотики широкого спектра и длительного действия. Антибиотики должны обладать перекрестной эффективностью при гинекологических, урологических, общехирургических и других заболеваниях). Например, требованиям отвечают цефтриаксон в дозе 1-2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2,4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно.

Неотложные состояния в гинекологии

«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Причины

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:

— при внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника);

— перекруте ножки кисты (кистомы) яичника;

— перфорации гнойных образований придатков;

Механизмы возникновения и развития (Патогенез)

Факторы риска развития внематочной беременности (см статью «Внематочная беременность»):

— перенесенные ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты;

— нарушение гормональной функции яичников;

— перенесенные операции на внутренних половых органах;

— повышенная активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).

При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед.) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.

Разрыв яичника происходит вследствие:

— варикозно расширенных или склерозированных сосудов;

— склеротических изменений в строме;

— нарушений функции вегетативной и эндокринной систем.

При этом образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.

Читайте также  Брехман, Израиль Ицкович

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами:

— резким изменением положения тела;

— повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы;

— нарушением кровоснабжения кисты.

При перекруте ножки кисты наблюдается:

— кровоизлияние и некроз паренхимы.

При частичном (постепенном) перекруте:

— ножка изменяет свое положение на 90–180°;

— артериальный ток крови сохраняется;

— венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов;

— возникают венозное полнокровие, отек стенки кисты.

При полном (внезапном) перекруте:

— ножка изменяет свое положение на 360°;

— артериальный кровоток прекращается;

— в кисте яичника происходят некробиотические процессы;

— появляются перитонеальные симптомы;

— при инфицировании кисты начинается перитонит.

Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:

— ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей:

а) физиологическое (менструация, роды);

б) ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).

Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Различается следующие формы внематочной беременности: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.

Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:

— кровотечение, обычно массивное (внутрибрюшное);

— боль внизу живота, иррадиирующую в прямую кишку;

— бледность кожных покровов;

При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Апоплексии яичника сопутствуют: внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма).

Заболевание начинается остро, с внезапных болей внизу живота, преимущественно на стороне поражения.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает:

— боли внизу живота со стороны образования — постепенно нарастающие или острые;

— тошноту, рвоту, метеоризм;

— напряжение передней брюшной стенки;

— симптомы раздражения брюшины.

Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:

— постоянные боли внизу живота, преимущественно со стороны воспаления;

— ознобы, высокую лихорадку;

— тошноту, задержку стула, газов;

— гноевидное отделяемое из половых путей.

Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса и к которым относятся:

— боли интенсивные, иногда ноющие, нечеткой локализации;

— озноб, лихорадка, тахикардия;

— локальные симптомы раздражения брюшины.

Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.

Диагностика

Симптоматика внематочной беременности:

— аменорея 4–8 нед., вероятные признаки беременности;

— положительные иммунологические реакции на беременность;

— величина матки меньше срока предполагаемой беременности;

— мажущие кровянистые выделения из половых путей;

— односторонние схваткообразные или постоянные боли;

— боли при смещении шейки матки;

— общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, диарея, метеоризм).

При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.

При апоплексии яичника во время осмотра определяются:

— при болевой форме — болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;

— анемической форме — признаки внутрибрюшного кровотечения.

При объективном обследовании к признакам общего характера относятся: манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой; цвет кожи и слизистых.

Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд/мин — при перитоните, острой кровопотере.

Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери.

«Острый живот» не сопровождается гипертензией. Гипотензия обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).

При общем объективном обследовании выявляют признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива.

Обложенный сухой язык свидетельствует о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.

Увеличение живота в объеме наблюдается при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении; отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий — при всех причинах «острого живота».

Пальпация живота при перитоните выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга; при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) — симптом Куленкампффа, болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.

При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците перкуссия живота показывает притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при повороте тела набок.

При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина — о внутрибрюшном кровотечении.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).

УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.

Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят при следующих состояниях:

— внематочная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей);

— острый панкреатит (боли опоясывающие, интенсивные, нарушен режим питания, наличие хронических заболеваний органов пищеварения);

— прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

— перекрут ножки кисты яичника и др.

Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

Лечение

Неотложная помощь

Больную с «гинекологическим острым животом» необходимо доставить в гинекологическое хирургическое отделение. Введение медикаментов (анальгетиков, спазмолитиков) на догоспитальном этапе недопустимо, так как кажущееся или ожидаемое улучшение может послужить поводом отказа больного от госпитализации.

Реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе у таких больных показаны в случае нарастания сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и должны включать инфузию плазмозамешаюших кристаллоидов и низкомолекулярных коллоидов, вспомогательное аппаратное дыхание с оксигенацией.

Еще раз повторимся, что часто встречающимися ошибками в терапии являются введение анальгетиков и отсрочка госпитализации.

Консервативное лечение

1. При внутрибрюшном кровотечении — введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала) вплоть до госпитализации.

2. Ведение антибиотиков широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон 1–2 г внутривенно или внутримышечно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно и амоксициллин 2–4 г внутривенно в комбинации с метронидазолом 100 мл внутривенно капельно).

3. Введение плазмозаменяющих растворов. Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1000 мл (до 1500 мл).

Полиглюкин (декстран) — синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1200 мл (до 2000 мл).

Хирургическое лечение

Все вышеперечисленные состояния являются абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству после стабилизации гемодинамики.

Алгоритм 51 «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Эктопическая беременность

Развивается вне полости матки: в маточной трубе, в брюшной полости и др. В анамнезе – задержка менструации в течение 4 – 8 недель, вероятные признаки беременности. Схваткообразные боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, позывы к дефекации. Признаки внутрибрюшного кровотечения и анемизации вплоть до шока. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины.

Аборт

Развивается вне полости матки: в маточной трубе, в брюшной полости и др. В анамнезе – задержка менструации в течение 4 – 8 недель, вероятные признаки беременности. Схваткообразные боли внизу живота, головокружение, тошнота, рвота, позывы к дефекации. Признаки внутрибрюшного кровотечения и анемизации вплоть до шока. Напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины.

Прерывание беременности на сроке до 22 недель может быть спонтанным (самопроизвольный аборт), либо индуцированным (артефициальный, криминальный аборт).

Угрожающий и начинающийся аборт – кровянистые выделения из половых путей, ноющие либо схваткообразные боли внизу живота.

Аборт «в ходу», неполный аборт – обильные кровянистые выделения вплоть до кровотечения, признаки нарастающей анемии.

Криминальный аборт сопровождается признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия).

Преэклампсия, эклампсия

Тяжёлое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недостаточностью (печёночной, почечной, лёгочной, маточно-плацентарной, церебральной) с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Повышение АД, снижение выделения мочи, отеки, патологическая прибавка массы тела (более 400 г/нед), протеинурия. Появление головной боли, ухудшение зрения. Боли в эпигастральной области свидетельствуют о крайней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного приступа.

Приступ эклампсии продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов.

Предсудорожный период: фибриллярные подёргивания мышц шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза «закатываются» — видны только белки глаз; потеря сознания; продолжительность — 30 с.

Период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается, пульс едва ощутим, общий цианоз; продолжительность — 30-40 с.

Период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счёт прикусывания языка и слизистых оболочек губ во время приступа.

Период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное состояние или в следующий судорожный приступ.

Кровотечение маточное (гинекологическое)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп. Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирующее по степени выраженности (вплоть до обильного) и продолжительности. Сопутствуют признаки острой или хронической анемизации.

Читайте также  Добро и Зло в понимании Августина Блаженного

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение). Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.

Предлежание плаценты

При отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках).

При тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности, в I и II периоды родов. Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значениях.

Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом. При выслушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (менее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное кровоотделение из половых путей.

Разрыв матки

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезнен.

При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др.

Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжёлого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесённые операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложнённом аборте и др.).

Пельвиоперитонит (тазовый перитонит)

Форма местного перитонита, возникающего при распространении инфекции из матки или придатков на брюшину. Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость. Болевой синдром развивается чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера со стороны поражённого яичника.

При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдают при-знаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахикардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Перекрут ножки кистомы яичника

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота». Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Состояния, требующие оказания скорой и неотложной помощи в акушерстве и гинекологии

Нередко оказания скорой и неотложной медицинской помощи требуют физиологически протекающие процессы, в частности роды. Плановой госпитализацией в родильные дома охвачены не более 30 % женщин, донашивающих беременность; у 70 % родовая деятельность возникает дома, из них у 0,5 — 0,7% женщин роды начинаются до приезда бригады скорой помощи или завершаются при ее участии. Большинство «домашних» родов относят к статистике стремительных родов, связанных с высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой для жизни плода и новорожденного.

Особенности течения патологии органов брюшной полости, входящей в категорию «острый» живот, при беременности. Врачу скорой помощи, который первым оценивает состояние беременной, должны быть хорошо известны многочисленные сочетания беременности и «заболеваний при беременности», значительно отягощающих друг друга.

Летальность беременных выше, чем небеременных (при остром аппендиците — в 2-2,5 раза, при кишечной непроходимости — в 2-4 раза).

Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания органов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая:

При перитоните смертность новорожденных достигает 90 %, при аппендиците — 5-7%, при кишечной непроходимости — 70%.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, задержкой операции.

Симптомы «острого» живота в начальные сроки беременности типичные.

В поздние сроки и в родах они могут быть стертыми в силу ряда причин:

Главная причина — изменение реактивности организма беременной. «Острый» живот на фоне беременности следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода. Диагностика, первичная помощь на догоспитальном этапе, оперативное лечение и ведение больной в послеоперационный период требуют совместных действий врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов и хирургов.

Очередность выполнения операции и ее объем зависят от срока беременности. В ранние сроки выполняют операцию, связанную с устранением причин, вызвавших «острый» живот.

В поздние сроки, кроме устранения причин, вызвавших «острый» живот, возникает необходимость в родоразрешении.

Острый аппендицит и беременность. Наблюдаются патогномоничные признаки острого аппендицита.

Лечение хирургическое, независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности показана соответствующая терапия с учетом срока беременности. Ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Кишечная непроходимость и беременность. Динамическую кишечную непроходимость может вызвать введение гормона желтого тела. Вследствие нарушения процессов его превращения в прегнандиол и выделения из организма развиваются атония кишечника и кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость может возникнуть при выходе матки из полости малого таза (3-4-й месяц беременности), опускании головки ко входу в малый таз (конец беременности), внезапном уменьшении объема матки после родов и быстром изменении внутрибрюшного давления.

Острый панкреатит и беременность. Острый панкреатит в этот период характеризуется тяжелым течением, высокой материнской и антенатальной смертностью. Если он возникает в срок до 12 нед, показано прерывание беременности.

Болезни печени и желчного пузыря и беременность. Все вялотекущие гепатиты во время беременности обостряются. Инфекционные агенты, вызывающие гепатиты, разнообразны и требуют достаточно точной идентификации. Назначают специфическое лечение.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) может обостриться в любой срок беременности. Может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Хронические холециститы. Во время беременности возможны частые обострения. Беременным назначают соответствующую диету, спазмолитики и желчегонные средства. Необходимо учитывать, что сама беременность способствует холестазу и холелитиазу, что обусловлено повышенным содержанием холестерина в крови и затруднением оттока желчи.

Язвенная болезнь и беременность. В период беременности отмечается снижение секреторной и моторной функций пищеварительного канала, а развитие охранительного торможения снимает психоэмоциональное напряжение. Поэтому у беременных наблюдают, как правило, ремиссию язвенной болезни.

Иногда наблюдается резкое обострение язвенной болезни в ранние сроки беременности, на фоне выраженного раннего токсикоза беременных. В подобной ситуации беременную (часто с выраженным эксикозом и желтухой), необходимо госпитализировать в гинекологическое отделение. Беременность прерывают, проводят интенсивный курс регидратации, противоязвенную терапию. Повторная беременность возможна только в стадии стойкой ремиссии.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки часто развивается после кесарева сечения. Необходимо также отметить значительный рост так называемых стрессовых язв, при которых показано исключительно хирургическое лечение.

Врачу необходимо решить вопрос о транспортабельности больной. В период изгнания врач должен оказать помощь роженице (родильнице) и новорожденному и после завершения плацентарного периода транспортировать обоих в обсервационное отделение ближайшего родильного дома.

Для обеспечения преемственности на всех этапах эвакуации и гарантированного оказания помощи в сжатые сроки врач скорой помощи обязан:

Диагностика состояний, являющихся поводом для обращения за скорой помощью, затруднительна, ограничена временем, требует от врача достаточного знания функций женского организма и особенностей патологии, связанных с возрастом и полом. Например, боль в области сердца входит в симптомокомплекс острой кровопотери, однако у женщин старше 40 лет необходимо исключить как острую или хроническую ишемическую болезнь сердца, так и внутреннее кровотечение при язвенной болезни, синдроме Маллори-Вейсса, циррозе печени, разрыве селезенки. Напротив, боль в области сердца у молодых женщин, тахикардия, резкая бледность, холодный пот, головокружение, потемнение в глазах, частый слабый пульс, артериальная гипотензия при соответствующем анамнезе (задержка менструации) вынуждают думать о нарушенной внематочной беременности. Схваткообразная боль в сочетании с кровотечением при соответствующем анамнезе может свидетельствовать о прерывающейся беременности (маточной или трубной), рождающемся фиброматозном узле. Острая боль, кровотечение из половых путей, шок могут возникнуть при различных травмах. Ежемесячно повторяющаяся «морфинная» боль во второй фазе цикла, из-за которой больной приходится не раз обращаться к врачу скорой помощи, с наибольшей вероятностью свидетельствует об эндометриозе. Совершенно очевидна связь симптома боли с острым и хроническим воспалительным процессом в половых органах, апоплексией яичника, разрывом капсулы кисты после коитуса или энергичного гинекологического исследования, перекрутом ножки опухоли яичника, некрозом фиброматозного узла и пр. У многих пациенток боль является ведущей жалобой, с которой они обращаются в женскую консультацию, и главным поводом для продолжительного амбулаторного лечения. У некоторых больных острое нарастание одного или нескольких симптомов, включая боль, является показанием к госпитализации. Ниже следует перечень заболеваний и патологических состояний, требующих оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и во время транспортировки больной.

Классификация неотложных состояний в акушерстве и гинекологии

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: