Недоношенные дети. Патологии недоношенных детей - OXFORDST.RU

Недоношенные дети. Патологии недоношенных детей

Недоношенные дети

Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода — температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

  • Причины недоношенности
  • Классификация недоношенности
  • Внешние признаки недоношенности
  • Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей
  • Особенности ухода за недоношенными детьми
  • Диспансеризация недоношенных детей
  • Цены на лечение

Общие сведения

Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.

По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.

Причины недоношенности

Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.

Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности — родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношенности — родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности — родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела Автор: Елагина И.Л., врач педиатр-неонатолог

Недоношенные дети

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ребенок считается недоношенным, если он родился на сроке от 22 до 37 недель беременности (гестации) с весом от 500 до 2500 граммов и ростом от 25 до 40 сантиметров.

Родившись намного раньше предполагаемого срока, кроха не готов к переменившимся условиям: дышать и кушать самостоятельно, приспособиться к другой температуре воздуха и многому другому. То, насколько он быстро приспосабливается к изменениям, зависит от срока гестации: чем глубже недоношенность — тем труднее и длительнее это происходит. При этом страдает работа всех органов и систем, нередко приводя к отставанию недоношенного малыша в развитии от сверстников либо возникновению у него заболеваний. Практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой тела 1500 г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации. У 8—10% выживших детей развивается ДЦП, у 15—44% — БЛД, у 5—8% — умственная отсталость, у 3—5% — гидроцефалия, у 2—3% — эпилепсия, у 3% — слепота, у 1% — тугоухость.

Зачастую после рождения недоношенные дети на некоторое время помещаются в стационар, в отделения интенсивной терапии, где специалисты-неонатологи пристально следят за их здоровьем, а также осуществляют меры по выхаживанию недоношенных детей. Время, которое малыш, родившийся раньше срока, проведет в стационаре на выхаживании, напрямую зависит от того, насколько «маленьким» он родился. В среднем в российских клиниках, в отделениях интенсивной терапии недоношенных, детки проводят от 15 до 45 суток.

После того, как ребенок будет готов к долгожданной выписке домой, очень важным является его дальнейшее профессиональное наблюдение в амбулаторных условиях.

  1. Оценка физического развития (динамика увеличения длины тела и массы тела, окружности головы). Глубонедоношенный ребенок оценивается на скорректированный возраст, то есть возраст, когда он должен был родиться. Скорректированный возраст легко самостоятельно определить, если вычесть из паспортного возраста (реальный возраст ребенка в неделях) количество недель, недостающих до 40 недель (например, если паспортный возраст 3 месяца, а ребенок родился в 32 недели, скорректированный возраст соответствует 1 месяцу). Соответствие физического развития ребенка скорректированному возрасту с дальнейшим «скачком роста» и приближение физического развития паспортному — является главным показателям здоровья недоношенного малыша.
  2. Правильная организация вскармливания недоношенного ребенка: грудное вскармливание с добавлением усилителя грудного молока (фортификатора), использование молочной смеси для недоношенного ребенка, время перехода на адаптированную молочную смесь, подбор лечебного питания (при наличии проблем), своевременное и последовательное введение продуктов прикорма — является очень важным вопросом для здоровья ребенка.
  3. Анемия недоношенных — частая проблема недоношенного ребенка, обусловленная преждевременным рождением, незрелостью и недостаточным накоплением железа, фолиевой кислоты и других микронутриентов в организме малыша. Своевременная профилактика и лечение данного состояния является важным условием для активного роста и правильного психомоторного развития ребенка.
  4. Бронхолегочная дисплазия (БЛД)- это заболевание, связанное с незрелостью легочной ткани вследствие недоношенности. БЛД может протекать легко, не требовать лечения, а только наблюдения и самостоятельно разрешаться к 3 годам. Но может протекать с клиническими признаками дыхательной недостаточности, обструктивным синдромом, что требует наблюдения и лечения у пульмонолога.
  5. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: колики, срыгивания, запоры, которые сопряжены с незрелостью нервной и ферментативной систем желудочно-кишечного тракта и часто самостоятельно проходят по мере роста ребенка, однако могут потребовать коррекции, если они связаны с другими беспокойствами (отсутствие прибавки в весе, отказом от еды и другие).
  6. Аллергические реакции — могут возникать при пищевой непереносимости отдельных компонентов смеси, прикорма и сопровождаются высыпаниями на коже, сухостью кожи и даже кожным зудом. Также проявлениями пищевой непереносимости могут колики, нарушения стула (диарея или запор, слизь и кровь в стуле).
  7. Дефицит витамина Д (рахит)- недоношенные дети являются группой риска по данному заболеванию, связанного с недостаточным поступлением витамина Д в организм в связи с высокими темпами роста ребенка. Назначение адекватной дозы витамина Д, помогут профилактировать данное состояние.
  8. Вакцинопрофилактика недоношенного ребенка – необходимый и ответственный этап в жизни недоношенного ребенка. В первые месяцы после рождения ребенок имеет противопоказания к вакцинации, исключение составляет иммунизация против респираторно-синтициальной вирусной инфекции ( это введение готовых антител- белков, которые помогают справиться с инфекцией), которая является причиной заболевания дыхательных путей недоношенного ребенка , тяжело протекать и требовать стационарного лечения вплоть до реанимационных мероприятий. Основные этапы вакцинации проводяться на амбулаторном этапе с учетом особенностей здоровья недоношенного малыша. Детям, имеющим диагноз: бронхолегочная дисплазия, помимо проведения иммунизации против респираторно-вирусной инфекции, которая состоит из 5 введений, важным является вакцинация против гемофильной и пневмококковой инфекции.
  9. Динамическое наблюдение невролога, офтальмолога – главные специалисты для недоношенного малыша, которые помогут предотвратить или своевременно выявить такие тяжелые состояния как ретинопатия недоношенных, отклонения в двигательной и психоречевой сфере.
  10. Консультация хирурга-ортопеда- является неотъемлемым в структуре наблюдения недоношенного ребенка. Своевременное выявление незрелости или дисплазии тазобедренных суставов, связанных с преждевременным рождением ребенка являются важными в первые месяцы жизни и легко поддаются коррекции. Паховые грыжи- одно из частых заболеваний недоношенного ребенка, обусловленного незрелостью, когда кольцо пахового канала остается открытым и при наличии таких располагающих факторов, как колики, запоры способствуют выходу петель кишечника через паховое кольцо. В таких случаях осмотр детского хирурга является обязательным.
Читайте также  Верховный Совет Азербайджанской ССР

Важным аспектом в оказании помощи недоношенным детям на первом году жизни считается оценка физического и психомоторного развития с учетом корригированного возраста. Физическое развитие ребенка на первом году жизни является зеркалом его соматического здоровья, от него зависит во многом исход и прогноз многих соматических заболеваний. Исходя из этого, вопросы вскармливания, времени введения прикормов составляют значимую часть комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Для своевременного выявления и контроля динамики заболеваний необходима комплексная диагностика и разработка индивидуальной программы реабилитации.

  • Раннее начало реабилитации — вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных детей).
  • Индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, зрелости, тяжести основной патологии, характера сопутствующих заболеваний, индивидуальных конституционально-генетических характеристик).
  • Подход с позиций целостного организма ребенка. Как правило, у большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер.
  • Комплексное использование различных средств — медикаментозных, физических, психологопедагогических.

Реабилитационные мероприятия на первом году жизни можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные.

Назначение лекарственных препаратов недоношенным детям на первом году жизни проводится с целью профилактики или лечения анемии и остеопении недоношенных.

Лечение ретинопатии недоношенных также продолжается на амбулаторном этапе и контролируется окулистом.

Большое разнообразие лекарственных препаратов используется для лечения неврологических расстройств: ноотропные, нейротрофические, вазоактивные средства, по показаниям применяются дегидратирующие и противосудорожные препараты. Не отрицая важной роли индивидуально подобранной посиндромной медикаментозной терапии, следует указать, что для данной категории детей проконтролировать эффективность применения медикаментов очень трудно вследствие особенностей фармакодинамики у этой группы детей.

Традиционное лечение и реабилитация по отдельным нозологическим единицам не позволяют осуществлять терапию с позиции целостного подхода. В связи с этим в реабилитации таких детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия, которые по сравнению с лекарственной терапией характеризуются более щадящей нагрузкой на организм.

К немедикаментозным реабилитационным мероприятиям для детей первого года жизни относят:

  • лечебный массаж;
  • лечебная гимнастика, тонкий пальцевой тренинг;
  • терапия по Войту;
  • методика Бобат;
  • упражнения в воде и гидромассаж;
  • метод сухой иммерсии;
  • ввбромассаж;
  • лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т.д.);
  • методика светотерапии.

Большое значение в реабилитационной терапии принадлежит лечебной гимнастике и массажу, которые рекомендуется начинать с 15—20-го дня жизни. Тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук (тонкий пальцевой тренинг) имеет широкие показания и проводится у детей с синдромом мышечной гипотонии, вегетовисцеральными нарушениями, нарушениями тонкой моторики.

Особая ценность этой методики заключается в том, что ее можно применять у крайне маловесных детей первых недель жизни. Тактильная стимуляция ладоней способствует развитию слухового сосредоточения и первых эмоциональных реакций, снижает флексорный гипертонус в кисти, способствует более частому раскрытию ладоней и выведению большого пальца, положительно влияет на динамику развития тонкой моторики и речи.

После массажа проводят лечебную гимнастику, состоящую из упражнений рефлекторно-пассивного характера для дыхания, и паузы — для отдыха. Высокой эффективностью обладают терапия по Войта и методика Бобат. Комплекс упражнений подбирают индивидуально.

В комплексе реабилитационных мероприятий нередко используется физиотерапия .

Огромную роль в успехе и эффективности проводимой терапии имеет психологический статус в семье, надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка. Обучение родителей приемам ЛФК и массажа необходимо для ежедневных и постоянных занятий дома. Восстановительное лечение недоношенного ребенка может быть эффективным в том случае, если оно своевременно начато, адекватно, комплексно и непрерывно.

Таким образом, патология у недоношенных детей определяется не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась первичная реанимационная помощь, выхаживание на первом и втором этапах, а также реабилитация на ранних сроках развития.

Каждый месяц врачебная комиссия рассматривает заявки и предоставляет место в стационарном отделении
МЦ «Здоровое детство» (пер. Сызранский, 15) по Благотворительной акции «Профилактика ДЦП у недоношенных детей»

(Благотворительная акция разработана для клиентов с детьми, срок гестации при
рождении которых составил до 34 недель, а масса тела до 2000 грамм, имеющих или не
имеющих нарушения работы опорно-двигательного аппарата, нервной системы и другие состояния)

Подробная информация и запись по телефону +7(343) 289-55-02 или форма на сайте для записи.

Основные причины неблагоприятных исходов у недоношенных детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела и пути их предупреждения

Ю. С. Александрович, А. М. Пулин, А. В. Любимова, Ж. Г. Кадышевич, А. Н. Кянгсеп

(Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ректор – д.м.н., проф. В. В. Леванович, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП. зав. – д.м.н., проф. Ю. С. Александрович)

В последние годы отмечается значительное увеличение выживаемости среди детей, рожденных недоношенными. Эти дети имеют высокий риск развития хронических заболеваний. Частота формирования таких осложнений обратно зависит от гестационного возраста к сроку новорожденных детей. В раннем детском возрасте в этой популяции детей отмечают относительно высокую частоту неврологических нарушений. В школьном возрасте они часто имеют трудности с обучением. Но в большинстве случаев эти проблемы разрешаются по мере взросления. Снижение летальности в этой группе детей обуславливает необходимость фокусировки усилий специалистов, работающих в области перинатальной медицины на разработке стратегий, способных снизить частоту хронических заболеваний у этих пациентов. В последнее время произошли важные изменения как в технологии оказания помощи недоношенным детям, так и в понимании причин развития у них хронической патологии. Необходимо изучение влияния этих изменений на конечные исходы.

Ключевые слова: “дети, рожденные с очень низкой массой тела”, “исходы”, “детский церебральный паралич”, “неврологическое развитие”, “хориоамнионит”, “реанимация в родильном зале”, “открытый артериальный проток ”, “постнатальные курсы кортикостероидов”.

THE MAIN CAUSES OF BAD OUTCOME AND WAYS OF PREVENTION OF THEIR IN INFANTS WITH LOW AND EXTREMELY LOW BIRTH WEIHT

J. S. Alexandrovich, А. M. Pulin, А. V.Lubimova, G.G.Kadishevich, А. N. Кyangsep.

Survival rates have improved dramatically in recent years for very preterm infants. However, such infants have significant risk for a wide array of long-term morbidities that are mostly inversely related to gestational age. In early childhood, neurodevelopmental disabilities take a significant place. Subsequently disabilities such as school difficulties become apparent. These facts made ground for wide discussion about economic and moral aspects care of very preterm babies. However, most children born very preterm adjust remarkably during their transition to adulthood. As mortality rates continue to fall, the focus for perinatal interventions must be strategies to reduce long-term morbidity. There were some improvements of technology care of premature babies and of understanding of causes of development of disabilities in last years. It is necessary to study influence of achievements advantages on outcomes of these infants.

Key words: “low birth weight”, “follow-up”, “cerebral palsy”, “outcomes” , “very low birth weight”, “neurodevelopment”, “chorioamnionitis”, “delivery room resustication”, “patent ductus arteriosus”, “postnatal courses of corticosteroids”.

Число преждевременных родов возрастает, как и число выживающих очень незрелых детей, рожденных на ранних сроках беременности. Частота развития патологии головного мозга, нейросенсорных анализаторов и легких, имеющих негативное влияние на последующее развитие у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНиЭНМТ) возрастает обратно пропорционально гестационному возрасту (ГВ) при рождении [22,17].

Частота тяжелой недееспособности (неспособность ходить и питаться без помощи, проблемы речи, слепота) среди 304 детей, рожденных на сроке гестации 22-25 недель, в возрасте 30 месяцев составляла 23%, а менее тяжелые нарушения были отмечены в 25% случаев. Однако невозможно игнорировать тот факт, что у 49% из 304 детей рожденных 12 лет назад на сроке гестации 22-25 недель не было выявлено патологии в возрасте 30 месяцев [9]. Дети, рожденные с ЭНМТ, в среднем имеют более низкие оценки академической успеваемости, что обусловлено затруднениями с чтением и правильностью произношения, а также и в обучении арифметике [6]. S. Saigal c соавт. показали, что трудности со школьным обучением встречались не только у детей, рожденных с ЭНМТ. Они имели место у 72% подростков с массой тела при рождении (МТпР) менее 750 гр., в группе имевших МТпР 750–1000 гр., и контрольной группе, рожденных доношенными 53% и 13% соответственно. Эти проблемы встречались так же у подростков, без нейросенсорных нарушений и имевших нормальный показатель теста развитие уровня интеллекта ( intelligence quotient (IQ)) [23].

Читайте также  Истина и ее критерии

Известно, что когнитивные дисфункции могут быть обусловлены и, наоборот, преодолены под влиянием некоторых факторов. К таковым относятся социо-экономический статус и уровень образования родителей, наличие обоих родителей в семье, активность их участия в воспитании ребенка, расовая принадлежность [7].

Анализ функциональных исходов в группе из 501 человек, рожденных 28-33 года назад с ЭНМТ, показал, что подавляющее большинство их преодолевает трудности развития к возрасту 20-25 лет. Частота нарушений нейросенсорных функций отмечалось у 27% против 3% в группе, рожденных доношенными. Процент окончивших старшие классы школы и поступивших в высшее учебное заведение, начавших семейную жизнь и имевших детей не отличалась в сравниваемых группах [24].

Важное влияние на исходы имеют организационные принципы оказания помощи, опыт и технологический уровень учреждения. Внедрение принципа регионализации — транспортировка новорожденного ребенка или беременной женщины в специализированное учреждение третьего уровня значительно их улучшает. Специализация отделения реанимации и интенсивной терапии детской городской больницы №17 города Санкт-Петербурга на оказании помощи детям, рожденным с НиЭНМТ, позволила коллективу накопить клинический опыт оказания помощи этим пациентам. В результате летальность в группе пациентов с МТпР снизилась со 100% в 2000 году до 25,7% в 2009 г.. Наилучшие результаты имеют специализированные перинатальные центры [5].

Невозможно игнорировать тот факт, что исследования, посвященные отдаленным исходам, анализируют результаты, достигнутые много лет назад на прошлых уровнях развития технологии. Сегодня в неонатологии накоплен колоссальный научный опыт, исторический анализ которого выявляет не только позитивные моменты в развитии отрасли, но и серьезные ошибки. В то же время влияние на исходы у недоношенных детей изменений в технологии оказания помощи, произошедшие в последние годы, будет возможно оценить многие годы спустя.

В исследовании, включившем 1478 детей, рожденных с массой тела 500-999 гр., Wilson-Costello D. и соавт. показали связь между периодами развития технологии оказания помощи детям, рожденным с ЭНМТ и их отдаленным катамнезом. В период 1982-1989 гг. внедрение в практику аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), адаптированных для оказания помощи новорожденным детям, позволило снизить летальность в этой группе больных. Период 1990-1999 гг. был эрой внедрения в рутинную практику сурфактанттерапии, профилактических антенатальных и постнатальных курсов кортикостероидов. Это обусловило увеличение выживаемости детей, рожденных с ЭНМТ, к возрасту 20 месяцев жизни с 49% до 68%. Одновременно возросла частота развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) 36-й недели коррегированного возраста с 32% до 46%. Широкое применение постнатальных курсов «Дексаметазона», препарата, обладающего нейротоксическими эффектами, привело к росту частоты неврологических нарушений. Частота перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) возросла с 2% до 6% , а частота детского церебрального паралича (ДЦП) увеличилась с 8% до 13%. Период 2000-2002 гг. был ознаменован рутинным применением антенатальных курсов кортикостероидов, ограничением применения постнатальных курсов дексаметазона (ДК) и разработкой мер профилактики сепсиса. Эти внедрения обусловили незначительное повышение выживаемости детей, рожденных с ЭНМТ к 20 месяцу жизни с 68% до 71%. Ограничение применения постнатальных курсов (ДК) обусловило снижение частоты ПВЛ с 6% до 4% и ДЦП с 13% до 5% [28].

Основные причины инвалидизации у детей, рожденных с ЭНМТ включают: внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и БЛД. Частота инвалидизации при ВЖК III степени составляет 45%, а при IV степени — 86%. Частота хронической патологии легких у больных БЛД в катамнезе равна 50% [18]. Кроме того, ВЖК III- IV степени ассоциируются с высоким риском развития ДЦП [21]. В последние годы в технологии оказания помощи и понимании причин развития неблагоприятных исходов у детей, рожденных с НиЭНМТ, произошли изменения, позволяющие надеяться на снижение в этой группе частоты развития патологии центральной нервной системы и легких.

Наиболее важными событиями можно считать выявление роли внутриамниотической инфекции (ВАИ), как ведущей причины преждевременных родов и неблагоприятных исходов у новорожденных детей,

адаптацию технологии оказания реанимационной помощи в родильном зале к физиологическим особенностям недоношенных детей, совершенствование тактики ведения больных с гемодинамически значимым артериальным протоком (ОАП) и ограничение применения таких токсичных лекарственных средств, как глюкокортикоидные гормоны и кислород. Научный анализ этих тенденций в изменении технологии оказания помощи показал их потенциальную эффективность, как мер профилактики развития хронической патологии.

Данные, опубликованные в литературных источниках последних лет, свидетельствуют о крайне негативном влиянии ВАИ на исходы детей, рожденных с НиЭНМТ.

Частота гистологически подтвержденного хориоамнионита (ГПХ) обратно зависит от гестационного срока к моменту наступления родов. Она составляет 66% при наступлении родов на 20 — 24 неделе гестации и снижается до 16% в случаях родоразрешения на 34 неделе [19].

С 16-22 недели внутриутробного развития плод способен отвечать системным воспалительным ответом на хориоамниотическую инфекцию. Повышение продукции провоспалительных цитокинов, обладающих эффектами, повреждающими ткани организма хозяина, становится причиной повышения заболеваемости и смертности новорожденных [13].

Инфекция и системный воспалительный ответ плода ассоциируется с высокой частотой развития у новорожденных детей ВЖК, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), ДЦП, БЛД и раннего неонатального сепсиса [12].

Согласно данным, опубликованным А. В. Любимовой с соавт., частота раннего неонатального сепсиса у новорожденных детей с массой тела при рождении менее 1000 гр. составила 36,5 случаев на 100, а в группе пациентов с массой тела при рождении от 1001 до 1500 гр. частота этого осложнения снижалась до 18,9 случаев из 100 [3].

Согласно нашим данным частота ГПХ при наступлении родов на 22-29 неделе гестации составляет 74,5%. Осложнение течения беременности ГПХ ассоциируется с высоким риском летального исхода — 31,7% (13/41) против 7,3% (1/14) в случае отсутствия ВАИ (RR=1,41 (1,09

«Ребенок может родиться недоношенным из-за стресса у матери». Интервью с педиатром

«Частота преждевременных родов в мире составляет 5-10%. Конкретно в Минске по итогам прошлого года недоношенными родились около 4,8% от всех появившихся на свет малышей». Педиатр Наталья Якимович рассказала о том, как ухаживать за особенным младенцем после выписки из больницы и что может сделать будущая мать, чтобы малыш родился в срок.

Все чаще сегодня малыши появляются на свет раньше срока

— При определении доношенности ребенка принят такой критерий как гестационный возраст. Недоношенным считается младенец, родившийся на сроке 37 недель гестации (то есть беременности) или раньше, малыш весит около 2500 г, а его рост составляет 45 см и менее.

Как в Беларуси, так и за рубежом отмечается тенденция к появлению на свет детей раньше срока. Например, в США за последние 20 лет количество недоношенных детей увеличилось на 20%. К счастью, развивается и медицина: современные технологии позволяют выхаживать даже маловесных деток тех, чья масса составляет 500 г.

Чтобы минимизировать риск развития патологий у недоношенных детей, большинство будущих матерей рожают в специальных перинатальных центрах у нас это Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя».

Причин, почему малыш рождается раньше срока, много:

  • социально-экономические (стрессы, которые переживает беременная женщина, употребление алкоголя, никотина, наркотиков, уровень образования и уровень жизни);
  • социально-биологические (возраст менее 18 или более 35 лет, низкий рост, медицинские аборты ит.д.);
  • акушерско-гинекологическая и другие патологии у матери (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, тиреотоксикоз и т.д.);
  • врожденная и наследственная патология у ребенка;
  • экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Женщины, у которых есть риск рождения недоношенного ребенка, должны находиться под наблюдением команды врачей: гинеколога, эндокринолога, кардиолога, генетика и других специалистов по показаниям. Это позволит снизить риск рождения младенца не в срок.

Шанс на жизнь есть у каждого, у недоношенных он ниже

— Все зависит от степени недоношенности, от срока гестации, состояния матери и других факторов, таких, как уровень оказания медицинской помощи и возможность выхаживания таких детей. Однако чаще всего у малышей, которые появились на свет раньше срока, могут наблюдаться проблемы с глазами (ретинопатия), легкими (бронхолегочная дисплазия), сердечно-сосудистой системой (порок сердца), органами центральной нервной системы (ДЦП), а также может возникать такое заболевание, как некротический энтероколит (НЭК).

Шанс на жизнь есть у каждого, но у недоношенных деток он ниже. Врач объясняет: у младенцев, которые родились в срок, все органы готовы к существованию вне утробы матери, если им обеспечены рациональный уход и вскармливание. Такие новорожденные способны поддерживать температуру тела, у них сформированы сосательный и глотательный рефлексы, работают все органы. Чего нельзя в полной мере сказать о недоношенных младенцах.

— В медицине это называется морфофункционально незрелые дети. Внешне они также отличаются от доношенных младенцев. У них отмечается непропорциональное телосложение. Голова у таких деток, как правило, большая, тело — маленькое. Сосательный и глотательный рефлексы снижены. После рождения у малышей более выражена желтуха (она и сохраняется дольше), а максимальная потеря веса у недоношенных младенцев составляет 10-14%.

Врач рассказывает, что в отношении выхаживания недоношенных в медицине есть несколько этапов: первый — это роддом (или РНПЦ «Мать и дитя») с реанимацией, второй этап — нахождение малыша в отделении недоношенных детей, постоянная реабилитация, и только затем третий — выписка домой и наблюдение малыша в поликлинике.

Читайте также  Машины и механизмы

— Перед выпиской новорожденный обязательно должен набрать вес. В настоящее время рекомендуют выписывать детей с массой 2000 г при их удовлетворительном состоянии.

Уход за недоношенным ребенком дома

Врач рассказывает, что недоношенные малыши отличаются от тех, кто родился в срок, по весу. Поэтому к их питанию следует подходить индивидуально: в зависимости от степени недоношенности и зрелости детей. Желательно, если это будет грудное молоко. В крайнем случае — правильно подобранная докторами смесь.

— Все органы и системы ребенка незрелые, поэтому такой младенец должен наблюдаться у врачей чаще обычных деток. В первые 3-4 месяца жизни малышей специалисты посещают их на дому (педиатр может приходить к своему маленькому пациенту до 5 раз в течение месяца).

Важно также помнить: чем более недоношенный ребенок, тем больше у него нарушена терморегуляция. Для него очень опасны как перегревание, так и переохлаждение. Температура в помещении должна быть 23-25 гралусов Цельсия. Купание разрешается с двух недель, а если младенец весит менее 1000 г — с одного месяца. Температура воды должна быть 37 градусов Цельсия.

Также специалисты рекомендуют мамам как можно раньше начать выкладывать своего кроху на животик: это позволяет улучшить оксигенацию у недоношенного малыша, а также уменьшить частоту срыгиваний.

— Всем необходимым навыкам по уходу за недоношенным младенцем маму учат в роддоме. Например, не в срок родившимся деткам предлагают специальную позу «кенгуру» с мамой. Малыш взаимодействует с матерью, с ее кожей, лучше спит, прибавляет вес, сохраняет температуру. У таких малышей отмечается улучшение общего психомоторного развития и приверженность к грудному вскармливанию.

Родителям недоношенных малышей необходимо помнить, что их дети не будут набирать вес так же, как те, что родились в срок. Поэтому не стоит сравнивать показатели. Для недоношенных существуют свои таблицы-стандарты роста и веса. Большинство догоняет сверстников к 1-1,5 годам, глубоко недоношенным малышам на это может понадобиться до 3 лет. Но иногда нарушения могут наблюдаться в 5-7 лет и 11-14 лет. Надо много работать с ребенком, чтобы он хорошо развивался (выполнять массаж, заниматься гимнастикой, играть в игры, формировать речь и т.д.).

Умственные способности недоношенного ребенка

Врач признается, что вопрос о психомоторном развитии малышей, родившихся раньше срока, индивидуален. Случаи бывают разные. И любое неблагополучие в неонатальном периоде (который включает время от момента рождения ребенка по 28 день его жизни у доношенных детей, а у недоношенных этот период длится до 1,5-2 месяцев) является лишь фактором риска: оно может реализоваться или нет.

— Хотелось бы отметить, что задержку психомоторного развития у ребенка, а также тяжелые поражения центральной нервной системы, такие, как ДЦП, необходимо связывать не только с недоношенностью, но и с действием различных неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде, а также с осложнениями в родах.

Современные технологии в области неонатологии

— Сегодня выхаживаются такие детки, о жизнеспособности которых еще 5-10 лет назад никто бы не мог подумать. Малышам оказывают реанимационную помощь. И в Беларуси применяют все современные высокотехнологические методы выхаживания недоношенных младенцев: у нас есть реанимационные, оснащенные новейшей аппаратурой, кювезы, которые приближают малыша к внутриутробному состоянию. Эти кювезы-инкубаторы помогают поддерживать нужную ребенку температуру и влажность, позволяют проводить многие манипуляции, и при этом малыша не нужно даже вынимать. И я бы хотела отметить высокий профессионализм специалистов, работающих с такими малышами.

Продолжительность жизни недоношенных детей — это открытый вопрос сегодня. Здесь все зависит от многих факторов. Нужно время, наблюдение, труд, терпение. Возможно, и среди них будут долгожители.

Недоношенные дети. Патологии недоношенных детей

Новая парадигма абилитации недоношенных детей с перинатальной патологией

В современных перинатальных центрах подавляющее большинство крайне незрелых недоношенных младенцев (гестационный возраст менее 28 нед), в т. ч. имеющих сочетанную перинатальную патологию (чаще всего тяжелые дыхательные и церебральные нарушения), выживают. Так, даже у младенцев, родившихся на 24-й нед гестации, выживаемость (по достижении «возраста доношенности») может достигать 70%. Как известно, у выживших недоношенных младенцев сохраняется высокий риск развития отсроченных нарушений здоровья, прежде всего, разнообразных неврологических расстройств. В частности, частота развития детского церебрального паралича у двухлетних детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достигает 13-17%; частота формирования поведенческих и когнитивных нарушений к достижению пятилетнего возраста — почти 70%.

Таким образом, выписанные недоношенные дети нуждаются в современном восстановительном лечении (ре- или абилитации), для повышения эффективности которого необходима комплексная диаг-ностико-прогностическая оценка реабилитационного потенциала каждого пациента, что у недоношенных детей существенно затруднено. Именно поэтому этапная абилитация недоношенных младенцев становится приоритетной задачей педиатров и смежных специалистов — неврологов, врачей лечебной физической культуры, физиотерапевтов, а также коррекционных педагогов и психологов.

Целью исследования было определение персонализированных временных сенситивных этапов онтогенеза — «окон абилитации» — для недоношенных детей с различной перинатальной патологией, а также наиболее эффективных для каждого этапа методик восстановительного лечения в зависимости от степени зрелости ребенка и характера нейросоматического дефицита.

а) В когорту пациентов, данные о которых были подвергнуты ретроспективному анализу, включено 115 детей, родители которых обратились в консультативно-диагностический центр федеральной медицинской организации для проведения комплексного этапного обследования пациентов (первое обращение в возрасте 13-18 мес). Все дети родились преждевременно и имели необходимые критерии соответствия для включения в исследование; 35 (30,4%) пациентов ранее находились на выхаживании в отделении патологии новорожденных детей указанной федеральной медицинской организации, из них 13 наблюдались в консультативно-диагностическом центре данного учреждения до 5-6-месячного возраста. Прочих пациентов в периоде новорожденности выхаживали в перинатальных центрах Москвы и Московской обл. На протяжении первого года жизни все дети получали восстановительное лечение: эпизодические курсы лечебной физической культуры, различные нейропро-текторы (абилитацию осуществляли у большинства детей — 98 (85,2%) амбулаторно, в единичных случаях — в неврологических стационарах). Объектами исследования в этой когорте явились медицинские документы (выписки из историй болезни и амбулаторных карт, копии вышеуказанных документов, а также врачебных заключений и бланков регистрации результатов обследований).

В когорту проспективного наблюдения были включены 109 недоношенных младенцев (в соответствии с критериями включения). Все пациенты после рождения были госпитализированы в отделение патологии новорожденных детей федеральной медицинской организации, после выписки из стационара непрерывно наблюдались в консультативно-диагностическом центре и получали восстановительное лечение в соответствии с индивидуальной программой. Анализ результатов проводили после заключительного осмотра в корригированном возрасте пациентов 18 мес. Источники информации для анализа — подробные карты выкопировки данных из медицинских документов при каждом осмотре (обследовании). б) Исходные характеристики участников исследования Гендерное распределение пациентов в обеих когортах было сходным: в ретроспективной — 60 мальчиков и 55 девочек; в проспективной — 59 мальчиков и 50 девочек.

По представленным выше социально-экономическим характеристикам значимых различий между когортами также не выявлено, в каждой из них подавляющее большинство семей отнесено к I группе (удовлетворительный социальный статус): в ретроспективной группе таковых семей было 83 (72,2%), в проспективной — 78 (71,6%).

По степени тяжести основной перинатальной патологии обе когорты также были сравнимы. По наличию коморбидной неонатальной патологии существенных различий между пациентами не выявлено: при основном диагнозе, фиксирующем перинатальное поражение ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния или церебральную ишемию), 80% пациентов имели в качестве сопутствующих заболеваний синдром дыхательных расстройств, около 15% — пневмонию; у 25% был установлен диагноз формирующейся бронхолегочной дисплазии.

Основные результаты исследования

Концепция настоящего исследования включала в себя как определение наиболее информативных предикторов исходов перинатальной патологии у новорожденных, так и апробацию таргетных (с учетом предполагаемых исходов) схем абилитации (восстановительного лечения). В обеих сравниваемых когортах пациентов оценены информативные стартовые признаки степени тяжести поражения ЦНС в сопоставлении с исходом патологии.

Таким образом, общепризнанные предикторы тяжелых исходов перинатальной патологии в сравниваемых когортах отмечались с одинаковой частотой, зафиксировано некоторое преобладание частоты использования сурфактанта у младенцев с более благоприятными исходами.

На следующем этапе анализа была проведена оценка факторов абилитации в сравниваемых когортах. В когорте ретроспективного анализа осуществлена предварительная оценка временных сроков применения стимулирующих методов абилитации (сравнивали два индивидуальных для каждого из пациентов онтогенетических этапа, при которых назначали ноотропы и кине-зиотерапию — 32-33 и 34-37 нед ПМВ). При анализе взаимосвязей между диагнозом у ребенка в возрасте 18 мес и сроком начала «активной» абилитации установлено, что при более отсроченном начале (34-37 нед индивидуального ПМВ) имеется слабая, но статистически значимая корреляция ^ = 0,48 при р

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: