Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза - OXFORDST.RU

Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза

Протокол лечения пациентов с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

Язвенные кровотечения (острые гастродуоденальные язвенные кровотечения – ОГДЯК) — осложнение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, симптоматических (стрессовых и НПВП-индуцированных) язв гастродуоденальной зоны.

Неязвенные кровотечения являются осложнением варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагического и (или) эрозивного эзофагита и гастродуоденита, разрывов слизистой эзофаго-кардиального перехода (синдром Меллори-Вейса), опухолей желудка и пищевода, синдрома Делафуа.

Диагностика.

Основными задачами диагностики у пациентов с гастродуоденальным кровотечением являются:

  1. Верификация кровотечения из гастродуоденальной зоны;
  2. Оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациента;
  3. Эндоскопическая диагностика локализации и характера источника кровотечения, интенсивности кровотечения, возможности эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения.

Клинический диагноз гастродуоденального кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (наличие в анамнезе язвенной болезни, приема НПВП, цирроза печени, онкопатологии пищевода и желудка; указание на факт гематомезиса, мелены, эпизоды коллаптоидного состояния), данных физикального (симптомы кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, симптомы кровопотери) и лабораторного исследования (определение уровня гемоглобина и гематокрита), выделения крови и ее дериватов по назо-гастральному зонду.

Оценка тяжести кровопотери.

Степень кровопотери

Дефицит ОЦК, %

Клинические признаки

Картина красной крови

I степень

II степень

(средней тяжести)

+ ортостатическая гипотензия (↓ АДсист >15 мм рт. ст.)

III степень

(тяжелая)

Артериальная гипотензия 80 100 в мин

Тахипноэ > 25 в мин

IV степень

(крайне тяжелая)

Артериальная гипотензия АД сист 120 в мин)

Тахипноэ (ЧДД> 30 в мин)

Кристаллоиды (20%) + коллоиды (30%) +

СЗП (25%) + эр. масса (25%)

После восполнения ОЦК уровень гемоглобина должен быть выше 100 г/л, гематокрита – выше 30%. Переливание эритроцитарной массы производится из расчета, что 1 доза эритроцитарной массы повышает уровень гемоглобина на 10 г/л.

Эндоскопическая диагностика и эндоскопический гемостаз.

Перед проведением ЭГДС обязательным является промывание желудка через назогастральный зонд «до чистой воды».

В процессе ЭГДС верифицируется локализация источника кровотечения, его характер, интенсивность кровотечения, при остановившемся кровотечении – вероятность его рецидива.

Противопоказанием к ЭГДС при гастродуоденальном кровотечении является агональное состояние больного — крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного; решение о невозможности выполнения ЭГДС принимается совместно хирургом и анестезиологом-реаниматологом.

В случае диагностированной кровопотери легкой степени лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента; при среднетяжелой и тяжелой кровопотере состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном язвенном кровотечении.

Оценка локального гемостаза при гастродуоденальном язвенном кровотечении проводится по классификации J.A. Forrest:

Ia – продолжающееся артериальное кровотечение

lb – продолжающееся венозное или капиллярное кровотечение

IIa – кровотечение остановилось, четко видимый тромбированный сосуд в крае или дне язвы

lIb – кровотечение остановилось, имеется плотно фиксированный сгусток в дне язвы

IIc — кровотечение остановилось, гематин в дне язвы

III — отсутствуют признаки состоявшегося кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib) показано применение комбинированного эндоскопического гемостаза при сочетании следующих методов:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция;

При остановившемся кровотечении (Forrest IIa, IIb) с целью профилактики рецидива кровотечения применяют методы превентивного эндогемостаза: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция, орошение нитратом серебра, эндоклиппирование (в моноварианте или в комбинации).

При эндоскопической картине Forrest IIc проведение превентивного эндогемостаза не показано.

На основании клинико-эндоскопической оценки определяется степень риска рецидива кровотечения. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а) кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени на момент госпитализации;

б) эндоскопическая картина Forrest la, lb, IIa;

в) размеры язвенного дефекта в желудке более 2,5 см, в двенадцатиперстной кишке – более 1,5 см.

После применения эндоскопических методов остановки кровотечения или превентивного эндогемостаза проводится динамический эндоскопический контроль. Повторные ЭГДС выполняются вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков рецидива кровотечения. При высоком риске рецидива кровотечения повторные ЭГДС (и – при необходимости – эндогемостаз) выполняются каждые 2 часа. При низком риске рецидива кровотечения повторная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд.

Эндоскопическое исследование и эндогемостаз при гастродуоденальном неязвенном кровотечении.

Продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии проводится инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы; эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка, при невозможности выполнения эндогемостаза производится установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическое лигирование вен пищевода при варикозе III степени; при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода.

Метод эндоскопического гемостаза при кровотечении из опухолей желудка, разрывов слизистой кардии, синдроме Дьелафуа выбирается врачом-эндоскопистом сообразно конкретной клинической ситуации. Контрольная ЭГДС выполняется через 6 часов.

После проведения ЭГДС в просвет желудка устанавливается назо-гастральный зонд (в случае, если не установлен зонд Блэкмора).

Консервативное лечение.

Консервативное лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями включает в себя: заместительную терапию острой кровопотери (см. выше), введение ингибиторов желудочной секреции, системную гемостатическую терапию.

Терапия ингибиторами желудочной секреции включает в себя введение эзомепразола, омепразола по схеме: 80 мг в/в болюсно, затем — в виде инфузии 8 мг/час в течение 72 часов; затем переход на таблетированные формы данных препаратов в дозировке 40 мг/сут.

Обязательным компонентом системной гемостатической терапии является транексамовая кислота в дозировке до 2 г/сут.

Хирургическая тактика.

Основа хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной и неязвенной этиологии – консервативный гемостаз на фоне динамического эндоскопического контроля и эндогемостаза.

Показанием к проведению экстренного оперативного вмешательства является продолжающееся кровотечение (в том числе и рецидивное) при неэффективности эндоскопических методов гемостаза (для кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – при неэффективности гемостаза на фоне установленного зонда Блэкмора). Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству проводится на операционном столе, являясь элементом анестезиологического пособия.

Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической терапии.

Срочная операция выполняется в течение 24-48 часов после первичного эндоскопического гемостаза больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии объективных признаков сохраняющегося на фоне консервативного лечения и эндогемостаза высокого риска рецидива кровотечения. Необходимость и возможность выполнения срочной операции определяется следующими критериями: наличие язвенного анамнеза, наличие других осложнений язвенной болезни, тяжестью состояния больного по общесоматическому статусу с учетом возраста и сопутствующей патологии. Срочная операция проводится на фоне компенсации постгеморрагических расстройств после предоперационной подготовки.

Объем оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением – дистальная резекция 2/3 – ¾ желудка с удалением или экстерризацией кровоточащей язвы.

Объем оперативного вмешательства при неязвенных кровотечениях (продолжающееся кровотечение при неэффективности эндогемостаза), а также при продолжающемся язвенном кровотечении у пациентов крайне высокого операционного риска – гастро- (дуодено-) томия с прошиванием кровоточащих сосудов на протяжении.

Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза

Число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) из года в год растет и составляет 46-103 на 100 000 взрослого населения в год. Общая летальность при данной патологии остается высокой, хотя в последние годы имеет тенденцию к снижению с 8-9 % до 1,5-3% [2, 5, 10].

В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений на протяжении последних 15 – 20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев [7, 8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии. Однако до настоящего времени остаются спорными вопросы хирургической тактики, определения показаний к операций, сроков ее выполнения и объема оперативного вмешательства. Так, например, в резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003 г.) было сказано, что «экстренная операция показана больным с профузным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические, были неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения». Вместе с тем за последнее десятилетие появилось много публикаций о возможности достижения окончательной остановки кровотечения и после его рецидива с использованием комбинации эндоскопических методов гемостаза [2, 4, 6], что нашло отражение в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного Совета по хирургии РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.04.2012г., где рекомендуют использовать комбинированный метод эндоскопического гемостаза, а «оперативное лечение производить при невозможности достичь надежного гемостаза с помощью использования нехирургических методов». Доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений остается довольно высокой. По данным министерств здравоохранения разных регионов оперируются от 10 до 20% больных с ЯГДК [5, 10].

В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы – до 50 – 75 % [1, 2, 9]. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, . При этом хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью (до 15%) и большим количеством послеоперационных осложнений (от 30 до 45%), среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентрация, формирование послеоперационных грыж).

Читайте также  Борис и Тихон в пьесе Островского Гроза

Исследование выполнено с целью улучшения результатов лечения ЯГДК путем применения разработанного алгоритма лечебной тактики.

Материалы и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 493 больных с ЯГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону. Мужчины составили 79,1%, женщины – 20,9%. Язвенный анамнез выявлен у 73% пациентов, у 17% – кровотечение явилось первой манифестацией язвенной болезни. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. По степени кровопотери, согласно классификации А.И. Горбашко (1974), больные распределились следующим образом: легкая степень – 28%, средняя – 39,1%, тяжелая – 32,9%. Источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке в 59%, в желудке – в 41% случаев. Продолжающееся кровотечение из язвы (Forrest 1a,b) при поступлении выявлено у 20,7% больных, в 45% случаев активность кровотечения была оценена как Forrest 2a,b,c и в 34,3% случаев признаков кровотечения на момент исследования в выявленном язвенном дефекте не обнаружено (Forrest 3).

Эндоскопически окончательный гемостаз достигнут у 414 больных (84%). Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовали введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярную и аргоноплазменную коагуляции.

Оперировано 79 больных (16%). Показания к оперативному лечению определяли согласно разработанному нами алгоритму лечебной тактики при ЯГДК. В структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

1. Лапаротомия, иссечение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой – 38 больных (73,0%).

2. Дистальные резекции желудка – 5 больных (9,6%). Выполнены у больных с сочетанием нескольких осложнений язвенной болезни.

3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения – 9 больных (17,3%). Произведены при крайне тяжелом состоянии больных и высоким риском выполнения радикальных операций.

4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя под эндоскопическим контролем – 27 пациентов (34,2%).

Для снижения инвазивности хирургического лечения нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним-тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляются путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии [3]. Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

Результаты и обсуждение

С 2007 г. в лечении больных с ЯГДК использовали разработанный алгоритм лечебной тактики, учитывающий как эндоскопические, так и клинико-лабораторные показатели высокого риска рецидива кровотечения. Самым сложным и дискутабельным в предложенном алгоритме является оценка риска рецидива кровотечения в случае нестабильного гемостаза и выставление показаний к срочному оперативному лечению. Данному вопросу посвящено множество публикаций за последнее десятилетие. Общепринятым на данный момент является прогнозирование риска повторной геморрагии на основании эндоскопических данных с использованием классификации J. Forrest, на что есть непосредственное указание в резолюции Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Пятигорск, 2011 г.). Данное положение, на наш взгляд, не совсем полно отвечает на поставленную задачу. Несомненно, необходимо учитывать клинико-лабораторные показатели общего состояния больного. По этому поводу предложены оригинальные методики, шкалы оценки риска рецидива кровотечения. Большинство из них содержит сложные формулы, таблицы, что не упрощает задачу и не экономит время принятия решения хирургом и определения тактики лечения конкретного больного [4].

Нами выделены следующие дополнительные критерии высокого риска рецидива кровотечения:

1. Клинические признаки геморрагического шока, обильная рвота кровью, обильная многократная мелена, уровень гемоглобина ниже 50гл при поступлении в стационар.

2. Возраст пациента более 60 лет, наличие тяжелой сопутствующей патологии

3. Локализация язвы в проекции крупных сосудов (задняя стенка луковицы 12 перстной кишки, высокие желудочные язвы по малой кривизне).

4. Язвенный дефект более 1,3 см в желудке и 0,8 см в ДПК, наличие других осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз).

Алгоритм лечебной тактики при ЯГДК

Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению. Показаниями к экстренной операции является безуспешность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении Forrest 1a,1b, а также рецидиве кровотечения после первичного или повторного комбинированного эндоскопического гемостаза. Рецидив кровотечения не является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. При наличии опытного эндоскописта, необходимого оборудования при комбинированном применении методов эндоскопического гемостаза повторная эндоскопическая остановка кровотечения позволила завершить лечение 84 (17%) больных с рецидивом кровотечения консервативно. Особо важная роль при этом принадлежит круглосуточной парентеральной антисекреторной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы. Наличие у больного сочетания любых двух из четырех критериев высокого риска рецидива кровотечения после контрольной ФЭГДС через 12-24 часа является показанием к срочному оперативному лечению.

Послеоперационная летальность составила 8,9%, общая – 1,4%. Осложнения развились в 24% случаев: рецидивные кровотечения из ушитой язвы – 5 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного – путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны – 10,1 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны – 2,5 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечно-сосудистая недостаточность – 10,1% (8 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде – 5 % (3 пациента); тромбофлебиты вен нижних конечностей – у 2 пациентов (2,5 %).

Таким образом, разработанный алгоритм и выделенные критерии высокого риска рецидива кровотечения позволяют оптимально выбрать дифференцированный подход к тактике лечения ЯГДК и добиться удовлетворительных результатов лечения данной патологии, согласующихся с большинством современных публикаций.

Рецензенты:

Таранов И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Гастродуоденальное кровотечение

  • Желудок
  • Кишечный тракт
  • Пищеварение

1. Общие сведения

Гастродуоденальная геморрагия – кровотечение, при котором кровь из какого-либо изъязвленного участка, пораженного патологическим процессом или поврежденного сосуда попадает в просвет желудочно-кишечного тракта.

Определение «гастродуоденальное» в точном смысле означает, что термин относится собственно к желудку и/или к двенадцатиперстной кишке. Однако это не единственный вариант внутреннего кровотечения с излиянием в ЖКТ: при ряде заболеваний (напр., варикозное расширение вен пищевода, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, острые кишечные инфекции и т.д.) геморрагия может возникнуть на самых разных отрезках тракта, – от верхних отделов пищевода до прямой кишки, – и эти состояния должны быть четко дифференцированы от гастродуоденального кровотечения.

Вместе с тем, именно желудок и двенадцатиперстная кишка чаще всего оказываются источником геморрагии. Это всегда опасный симптом и опасное состояние, которое зачастую создает угрозу жизни или действительно результирует летальным исходом. Поэтому с основными механизмами его развития и клиническими проявлениями следует ознакомиться внимательно, чтобы при появлении таких симптомов немедленно обратиться к врачу.

2. Причины

По разным оценкам, причиной гастродуоденального кровотечения в 40-70% является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (сюда же относятся медикаментозные изъязвления, эрозивный гастрит и т.д.). Существенно реже, – и примерно с одинаковой частотой, – встречаются также кровотечения, обусловленные ростом злокачественной опухоли в ЖКТ или варикозным расширением желудочных вен (обычно вследствие синдрома портальной гипертензии).

Наконец, все прочие возможные причины (болезнь Рандю-Ослера, заболевания кроветворной системы, травмы, геморрагические васкулиты, попадание в желудок инородных тел с острыми кромками и т.д.) обусловливают лишь незначительную долю всех регистрируемых гастродуоденальных кровотечений.

3. Симптомы и диагностика

В ряде случаев кровоточивость изъязвленных слизистых оболочек носит латентный характер: крови сравнительно мало, и обнаружить ее можно только специальным анализом кала. В подобных случаях обычно доминирует клиника основного заболевания (гастрит, язвенная болезнь и т.д.), однако симптоматика может и вовсе отсутствовать, и выявление скрытой крови в копрограмме служит первым достоверным признаком патологии ЖКТ. Реальную угрозу представляют хронические кровотечения, продолжающиеся длительное время (риск развития анемии), и очень опасны острые интенсивные кровотечения с неспецифической симптоматикой, поскольку они могут имитировать клиническую картину многих других, не связанных с желудочно-кишечным трактом заболеваний. Так, проявлениями гастродуоденального кровотечения могут быть нарастающая общая слабость (вплоть до полуобморочных и обморочных состояний), бледность кожных покровов, ухудшение слуха и зрения, тошнота, тахикардия, снижение артериального давления, жажда, холодный пот и т.д.

Классическими симптомами гастродуоденального кровотечения является черный дегтеобразный кал (имеет место практически во всех случаях) и рвота с кровью, – такие признаки могут отсутствовать лишь при массивной геморрагии, когда состояние больного ухудшается настолько стремительно, что летальный исход может наступить от гиповолемического шока раньше, чем появится типичная симптоматика.

Главными диагностическими задачами являются, во-первых, идентификация желудочного кровотечения как такового; во-вторых, установление локализации и причин геморрагии и, в-третьих, дифференциация гастродуоденального кровотечения от легочного, исключение инфаркта миокарда и других симптоматически сходных состояний. Назначают анализы крови и мочи cito, в срочном порядке проводят ФГДС и колоноскопию, снимают ЭКГ, по мере необходимости проводят другие диагностические процедуры.

Читайте также  География США 2

4. Лечение

Острое гастродуоденальное кровотечение относится к неотложным состояниям; больной госпитализируется на «Скорой» и подвергается срочному обследованию. Первоочередной мерой является остановка кровотечения (электро-, крио-, лазерная фотокоагуляция, эмболизация кровоточащих сосудов и т.п.), обычно осуществляемая эндоскопическим методом; параллельно с этим проводится переливание кровезамещающих составов во избежание гиповолемического шока. В ряде случаев результаты диагностики не оставляют иного выбора, кроме экстренного полостного хирургического вмешательства.

Классификация гастродуоденальных кровотечений язвенного генеза

В последние годы наиболее часто обсуждаемыми темами лечения больных с кровотечением из гастродуоденальных язв являлись оценка различных способов неоперативного (как правило, эндоскопического) гемостаза, вопросы тактики лечения, основанной в большинстве наблюдений на прогнозе риска рецидива кровотечения, анализ эффективности антисекреторной терапии [3, 8, 9, 12, 13, 14]. Проблемы объема оперативного вмешательства и техники его проведения в современной литературе обсуждаются нечасто, что, вероятно, говорит об идеологическом и техническом тупике хирургии язвенной болезни.

Учитывая практически полное единодушие специалистов в вопросе о преимуществе ингибиторов протонной помпы перед другими антисекреторными препаратами [5, 8], мы в данной статье остановимся только на первых двух проблемах.

Цель исследования — анализ эффективности наиболее часто используемых способов эндоскопического гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении и сравнительная оценка систем прогноза рецидива кровотечения.

Материал и методы

Работа основана на изучении результатов лечения 1341 больного, поступившего в клинику с диагнозом гастродуоденального язвенного кровотечения. Умерли 213 (15,9%) больных (табл. 1). Мы учитывали все случаи смерти, в том числе не имеющие непосредственной связи с язвенным кровотечением (раковая интоксикация, острый инфаркт головного мозга, цирроз печени, инфаркт миокарда). Из 444 больных с кровотечением из острых гастродуоденальных язв умерли 111 (25%), причем в 31 наблюдении смерть наступила от основного заболевания уже после перевода из хирургического отделения в отделения общесоматического профиля. При лечении больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв летальность составила 11,4% (умерли 102 человека). Как видно из табл. 1, кровопотеря послужила причиной смерти 18 больных (8,5% всех причин смерти), послеоперационные осложнения — 22 (10,3%). Таким образом, летальность, непосредственно связанная с язвенным кровотечением, составила 18,8%, причем в группе больных моложе 41 года летальных исходов не было. Как видно из приведенных данных, в настоящее время показатель летальности при гастродуоденальных кровотечениях по существу определяется исходами кровотечений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у людей пожилого и старческого возраста.

Результаты и обсуждение

Эндоскопический гемостаз

Проведен анализ результатов различных способов эндоскопического гемостаза у 702 больных с кровотечением из гастродуоденальных язв, из которых у 370 (52,7%) источник кровотечения локализовался в двенадцатиперстной кишке, у 321 (45,7%) — в желудке. Кровотечения из язв в области гастроэнтероанастомоза и культи желудка выявлены у 11 (1,6%) больных. Провести эндоскопический гемостаз не удалось в 8 наблюдениях: в 3 (1,8%) не установлен источник кровотечения из-за его массивности, в 5 эндоскопический гемостаз был неэффективным (в 3 использовали инъекционный метод и по одному наблюдению — радиоволновую коагуляцию и аргоноплазменную коагуляцию — АПК). Были применены наиболее распространенные способы эндоскопического гемостаза: АПК, инъекционный способ, радиоволновой эндоскопический гемостаз и комбинированный эндоскопический гемостаз — КЭГ, проводимый путем последовательного использования инъекции и АПК.

Таким образом, у 694 (98,9%) больных удалось успешно выполнить первичный гемостаз.

Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник у 148 (21,3%) больных. Частота рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest представлена в табл. 2.

При сравнении группы Forrest 1 (A и B) с группой Forrest 2 (A и B) по общему количеству рецидивов при всех видах гемостаза (72 из 268 и 75 из 401 соответственно), количество рецидивов при Forrest 1A и B статистически значимо выше, чем при Forrest 2A и B (p приближается к 0, точный критерий Фишера).

Вместе с тем при сравнении частоты возникновения рецидивов кровотечения после АПК (37 из 130), инъекционного гемостаза (19 из 69) и после КЭГ (13 из 61) в группе Forrest 1A и B можно сделать вывод, что статистической разницы между ними нет (p=0,1925, точный критерий Фишера). Аналогичные результаты получены и при сравнении различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Forrest 1A и B.

Таким образом, использование КЭГ, по статистическим данным, не является наиболее эффективным при всех видах язвенного кровотечения.

При анализе эффективности предупреждения рецидива кровотечения в зависимости от его прогноза видно, что при вероятности возникновения рецидива меньше 19 баллов (менее 40%) по системе прогноза рецидива кровотечения (СПРК) [5, 6] эффективность комбинированного гемостаза составляет 87%, что в незначительной степени превышает эффективность инъекционного метода, АПК и радиоволновой коагуляции (разница статистически незначима). При вероятности рецидива кровотечения свыше 40% (19 баллов и выше по СПРК) эффективность комбинированного гемостаза составляет 65,3%, АПК — 58,7%, инъекционного — 54,9% (р>3, точный критерий Фишера), это свидетельствует об отсутствии преимущества какого-либо способа эндоскопического гемостаза для профилактики рецидива, что, вероятно, связано с выраженными деструктивными процессами в стенке желудка, продолжающими усугубляться после любого варианта эндоскопической остановки кровотечения. Кроме того, при геморрагическом шоке во всех структурах поврежденного организма продолжительное время сохраняются метаболические нарушения, что является еще одной причиной рецидивов кровотечений.

По нашему мнению, использование современных способов эндоскопического гемостаза не позволяет гарантировать их безусловную надежность и эффективность.

Таким образом, сравнительный анализ результатов профилактики рецидивов язвенного кровотечения в зависимости от техники эндоскопического гемостаза (электрокоагуляция, радиоволновая коагуляция, АПК) не выявил статистически значимого преимущества какого-либо способа. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Прогноз рецидива кровотечения

Для сравнительной оценки систем прогнозирования развития рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения использовали наиболее часто применяемые за рубежом шкалы T. Rockall [15], O. Blatchford [10], а также отечественные системы прогноза рецидива кровотечения М.М. Винокурова [2], И.И. Затевахина [4] и разработанную на нашей кафедре систему СПРК.

Тактику лечения определяли с учетом вероятности рецидива и тяжести состояния больного.

При сравнительном анализе исходили из рекомендуемых авторами интерпретаций шкал (рекомендуемого балла высокого риска рецидива кровотечения). Пороговыми значениями высокой вероятности рецидива кровотечения являлись следующие: по системе Rockall — 6 баллов и более, по Blatchford — 6 баллов и более, по СПРК — 17 баллов и более, по М.М. Винокурову — 55 баллов и более.

Анализируемые системы оценок сравнивали по достоверности, чувствительности и специфичности.

Под достоверностью понимали величину, характеризующую возможность метода определять вероятность рецидива геморрагии. Достоверность включает два компонента — чувствительность и специфичность. Чувствительность — вероятность того, что у пациента с предполагаемым рецидивом кровотечения он действительно возникнет. Специфичность — вероятность того, что у пациента без риска рецидива кровотечения он действительно не возник [1].

Кроме того, при анализе использовали показатель оправдываемости [7], определяющий распределения вероятностей ошибок и характеризующий, в какой степени последующие наблюдения подтверждают прогноз последующего явления. Оправдываемость характеризуется процентом совпадения результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления.

Для оценки вероятности возникновения рецидива кровотечения для каждой системы вычисляли положительную предиктивную (PV+) и отрицательную предиктивную (PV–) оценку. PV+ определяется как процент лиц с положительными результатами теста, у которых развился рецидив язвенного гастродуоденального кровотечения. Вследствие этого PV+ позволяет нам оценить, насколько высока вероятность того, что интересующий нас исход (рецидив кровотечения) возникнет, если результаты теста положительные [11]. PV– определяет процент лиц с отрицательными результатами теста, у которых не будет рецидива кровотечения.

Для интерпретации диагностических тестов использовали отношения правдоподобия (likelihood ratios — LR). Отношения правдоподобия равняются вероятности наличия определенного результата некоего теста для человека с заболеванием (рецидивом кровотечения), деленное на вероятность этого же результата теста для человека без заболевания (без рецидива кровотечения).

Чем больше значение LR+, тем сильнее связь между положительным результатом теста и заболеванием.

Отношение правдоподобия для отрицательного результата теста (LR-) — это вероятность отрицательного результата теста у больного с рецидивом кровотечения, деленная на вероятность отрицательного результата теста у больных без рецидива. Чем меньше значение LR–, тем сильнее взаимосвязь между отрицательным результатом теста и вероятностью того, что у пациента заболевания нет.

Основные результаты сравнительного анализа исследуемых систем прогноза представлены в табл. 3.

Из табл. 3 видно, что шкала Rockall относительно других шкал обладает низкими показателями и достоверности (чувствительность 54,7%, специфичность 55,7%), и оправдываемости (55,5%), и предиктивной оценки (PV+ 18,8%, PV­­­- 86,7%), а также низким показателем LR+ (0,23) и самым большим показателем LR- (0,15). Таким образом, прогнозировать вероятность рецидива гастродуодельного язвенного кровотечения по шкале Rockall невозможно.

Несколько более высокими показателями обладает шкала Затевахина (чувствительность 60,7%, специфичность 63,5%, оправдываемость 63,5%), показатели предиктивной оценки и отношения правдоподобия сравнимы с таковыми у шкалы Rockall.

Наибольшей чувствительностью обладают шкалы Вlatchford и Федорова (72,5 и 65% соответственно), у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели отрицательной предиктивной оценки (PV-) — 90,3 и 92,1%. Другими словами, шкалы позволяют достоверно предсказать, что у пациента не случится рецидив гастродуоденального кровотечения. Однако специфичность и положительная предиктивная оценка у вышеуказанных шкал одни из самых низких (шкала Вlatchford — 48,1 и 20,9%, шкала Федорова — 62,4 и 24,6%).

Читайте также  Бенедикт Спиноза и его философские воззрения

Наибольшей специфичностью обладают шкала Винокурова и СПРК (95,5 и 70% соответственно). Также у этих шкал наблюдаются самые высокие показатели положительной предиктивной оценки — PV+ (51,7 и 45,2% соответственно) и оправдываемости (84,4 и 68,5%). Таким образом, эти системы позволяют достоверно предположить высокий риск рецидива кровотечения.

Совпадение результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления (оправдываемость) по шкалам Винокурова, СПРК (84,4 и 68,5% соответственно), также выше, чем по другим шкалам.

При сравнении полученных значений чувствительности и специфичности шкал с указанными авторами систем прогнозов показателями достоверности выявлено несоответствие во всех случаях. Чувствительность и специфичность, рассчитанная авторами шкал, намного превышает наши данные (от 11,6 до 31,3%).

Такое расхождение в показателях достоверности на базе клинического материала авторов и в рамках нашего исследования, возможно, подтверждает предположение, что каждая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана. Для подтверждения этого предположения необходимо проведение аналогичных нашему исследований по сравнению шкал на клиническом материале других лечебных учреждений.

Результаты нашего исследования показывают, что ни одна шкала не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью. Вероятно, в обозримом будущем ученым так и не удастся создать абсолютно точную универсальную систему прогноза прежде всего потому, что законы прикладной математики, как правило, невозможно применить к прогнозированию живых биологических систем, поскольку все составляющие их величины являются переменными. Кроме того, прогноз основан на анализе имеющегося материала и зависит от организации, возможностей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении. В связи с этим каждая предполагаемая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана.

Таким образом, в настоящее время показатель летальности при гастродуоденальных кровотечениях по существу определяется исходами кровотечений у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у людей пожилого и старческого возраста.

Статистически значимого преимущества для остановки или предупреждения рецидива язвенного кровотечения не имеет ни один способ эндоскопического гемостаза. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

Ни одна шкала прогноза вероятности рецидива язвенного кровотечения не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью.

Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста

Острые или хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) рассматриваются как наиболее частые причины железодефицитной анемии (ЖДА).

При ЖДА, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника, широко применяются препараты железа, в частности железа карбоксимальтозат (Феринжект®). Он обладает низкой токсичностью, отсутствием окислительных свойств и может быть включен в комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного канала. Препараты железа оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода, способствуя снижению летальности и уменьшению числа осложнений у больных с постгеморрагической анемией.

Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, эндоскопический гемостаз, гемопоэз, препараты железа, железа карбоксимальтозат

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическая гастроэнтерология, заболевания желудка, желудочно-кишечный тракт, железодефицитная анемия, железодефицит, анемия, гастроэнтерология

Острые или хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) рассматриваются как наиболее частые причины железодефицитной анемии (ЖДА).

При ЖДА, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника, широко применяются препараты железа, в частности железа карбоксимальтозат (Феринжект®). Он обладает низкой токсичностью, отсутствием окислительных свойств и может быть включен в комплексное лечение больных пожилого и старческого возраста с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного канала. Препараты железа оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода, способствуя снижению летальности и уменьшению числа осложнений у больных с постгеморрагической анемией.

Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, эндоскопический гемостаз, гемопоэз, препараты железа, железа карбоксимальтозат

Успехи, достигнутые в консервативной терапии язвенной болезни желудка и язвенной болезни ДПК, внедрение в клиническую практику Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также эндоскопических методов гемостаза привели к значительному сокращению объемных хирургических операций при гастродуоденальных кровотечениях. Однако у 10–20% больных с гастродуоденальными кровотечениями в тяжелых случаях все же приходится прибегать к операции. К таким случаям относятся пенетрирующие и гигантские язвы; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у лиц старческого возраста; развитие сосудистых (трофических) язв; гепатогенные язвы и невозможность выполнения эндоскопического гемостаза (эндоскопические критерии устойчивости гемостаза FIA и FIB по классификации J. Forrest), рецидивные кровотечения. С каждым годом, согласно статистическим данным, в Москве отмечается рост количества кровотечений [1], большинство из этих случаев (53%) приводит к госпитализации. Из-за позднего поступления пациентов с кровотечениями в стационар (спустя 24 часа и более с момента начала кровотечения) и тяжести кровотечения около 4–6% больных умирают от полиорганных дисфункций [2].

Диагностика и алгоритмы лечения кровотечений

В последние годы в подавляющем большинстве стационаров на первом этапе лечения применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с эндоскопическим гемостазом и последующими осмотрами через 12–24 часа для определения устойчивости гемостаза [3]. При кровотечении среди задач, стоящих перед хирургом, можно выделить следующие:

  • определение источника кровотечения;
  • оценка степени и темпа кровопотери;
  • остановка кровотечения;
  • прогноз рецидива;
  • выработка адекватной тактики ведения больного;
  • проведение адекватной коррекции кровопотери;
  • восстановление органных и системных нарушений, обусловленных кровопотерей.

По результатам многотысячных наблюдений установлено, что язвенная болезнь осложняется кровотечением не менее чем у 15–20% больных. Соотношение дуоденальных и желудочных кровотечений из язв составляет 4:1. При тяжелой кровопотере летальность достигает 30%, а у выживших больных длительное время существуют постгеморрагические реакции [4]. Для уточнения источника кровотечения широко применяется ЭГДС, а для определения тактики лечения используется классификация кровотечений по эндоскопической картине, предложенная J. Forrest (1976), согласно которой различают:

  • FI – активное, продолжающееся кровотечение;
  • FIА – пульсирующее кровотечение;
  • FIВ – кровотечение потоком;
  • FII – признаки состоявшегося (недавнего) кровотечения;
  • FIIА – видимый сосуд на дне язвы без кровотечения;
  • FIIВ – фиксированный тромб – сгусток;
  • FIIС – язва с бурым налетом;
  • FIII – язва с чистым дном.

К постоянно совершенствующимся диагностическим и лечебным эндоскопическим технологиям (пособиям) при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) разработано множество подходов. Один из лечебно-диагностических алгоритмов, применяемых на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, включает следующие этапы:

  • госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя профильные отделения;
  • немедленное выполнение ЭГДС на фоне срочно начатой внутривенной инфузионной терапии (например, 6%-ным или 10%-ным раствором крахмала и другими средствами проведения противошоковых мероприятий) для всех больных независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния и времени поступления;
  • уточнение локализации и размеров источника кровотечения, интенсивности кровопотери с оценкой по классификации Forrest;
  • выполнение эндоскопического гемостаза: инъекции 70%-ного этанола, 4–6 мл 0,5–1%-ного раствора Этоксисклерола интра- и паравазально в дно и вокруг язвы, монополярная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование или лигирование сосуда;
  • введение ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол): вначале болюсное введение по 80 мг, затем в течение суток непрерывно 80–160 мг. В отсутствие ИПП применяют Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов – фамотидин 80–160 мг/с;
  • инфузия нативной плазмы, гемостатиков (этамзилат Na, аминокапроновая кислота), переливание тромбоцитарной массы и протромбоплекса;
  • заместительная терапия, коррекция объема циркулирующей крови и анемии (в том числе используются заменители крови, например перфторан);
  • проведение динамического контроля устойчивости после первичного гемостаза и после повторного гемостаза через 8–12 часов;
  • выполнение обязательного эндоскопического контроля, при рецидиве – повторного эндоскопического гемостаза;
  • установление факта необходимости оперативного лечения и показаний к оперативному лечению (при наличии факторов высокого риска рецидива и неостановленного кровотечения при FIА и FIВ).

Наиболее сложным является решение последнего пункта лечебно-диагностического алгоритма. Активно-выжидательная тактика, у которой в 1960–2000 гг. было много сторонников, перестала удовлетворять хирургов, поскольку летальность при ее применении оставалась довольно высокой (в 1999 г. в Москве частота смертей составила 18,3%). Главным недостатком такой тактики было то, что упускался благоприятный период для выполнения оперативного лечения. Фактор потери времени и продолжение консервативной терапии при рецидивах кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста приводили к необратимым органным и полиорганным дисфункциям и летальному исходу. Из всех умерших после операции 60% больных умерли через 2–3 суток, остальные 40% умирали через 10–14 суток от последствий постгеморрагической анемии и гнойно-септических осложнений (пневмония, перитонит, недостаточность культи ДПК или желудочно-кишечного анастомоза).

Индивидуально-дифференцированная тактика лечения кровотечений

В последние годы при ЖКК у лиц пожилого и старческого возраста наибольшее распространение получила индивидуально-дифференцированная тактика лечения [3, 5, 6]. В основе этой тактики лежат следующие факторы:

  • объективное прогнозирование рецидива кровотечения с учетом анализа всех местных факторов риска по данным эндоскопии;
  • учет общего состояния пациента по лабораторно-биохимическим данным, сопутствующей патологии, определения операционно-анестезиологического риска;
  • наличие запаса искусственного гемоглобина, плазмы и кровезаменителей как немаловажный фактор при выборе тактики ведения;
  • использование времени после эндоскопического гемостаза для максимально эффективной предоперационной подготовки у всех пациентов старше 60 лет;
  • тактический выбор в пользу оперативного лечения при наличии двух и более факторов риска: FIA и FIВ, размеры язвы более 1 см в ДПК и более 2 см в желудке, локализация по малой кривизне желудка или задней стенке ДПК, глубокая пенетрирующая язва, тромбированный сосуд в дне язвы размером более 1 мм в диаметре, гемоглобин (Hb)
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: