Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции - OXFORDST.RU

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

Чурсин В.В. Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере (методические рекомендации)

Информация

Список сокращений

Введение

Тактика интенсивной терапии при острой массивной кровопотере

Всё это верно при единственном условии – достаточный газообмен в лёгких. Это, в свою очередь, при корректной ИВЛ и отсутствии органических поражений лёгких, будет зависеть только от перфузии лёгких.

Таким образом, всё зацикливается на достаточной перфузии в малом и большом кругах кровообращения. От чего же зависит перфузия? Основных фактора два: производительность сердца и сосудистый тонус.

Механизм компенсации острой кровопотери общеизвестен: при уменьшении ОЦК происходит, в первую очередь, уменьшение ёмкости венозной системы (1 этап), что поддерживает преднагрузку на достаточном уровне. Далее, при увеличении концентрации катехоламинов, спазмируются артериолы (2 этап) и развивается централизация кровообращения (3 этап), характеризующаяся генерализованным спазмом сосудов, за исключением сосудов мозга и лёгких, а также коронарных артерий.

Если в этот момент не помочь организму, то защитная реакция переходит в патологическую. Причин тому несколько: резко повышается нагрузка на миокард вследствие увеличения постнагрузки, развивается ишемия в органах и тканях, принесённых в жертву ради спасения мозга, нарушается гуморальная регуляция из-за метаболической интоксикации и выброса биологически активных веществ из повреждённых и ишемизированных тканей и т.д. В итоге, организм, спасая одно, губит всё.

Коагулопатии

Гемостатики

Этамзилат (Дицинон). Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию. снижает время кровотечения. Стимулирует физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и период жизни в кровяном русле. Его действие проявляется в значительном статистическом уменьшении времени кровотечения, а также в умеренном увеличении числа тромбоцитов. Оказывает гемостатическое действие, которое обусловлено активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов.

Препарат стимулирует образование фактора свертывания крови III, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов.

Транексамовая кислота относится к синтетическим ингибиторам фибринолиза и, вследствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда. Следовательно, этот препарат, как и другие ингибиторы фибринолиза теоретически целесообразно использовать для остановки кровотечения, связанного с первичной системной или местной активацией фибринолиза.

На практике, однако, выполнение этого правила представляет серьезную проблему, поскольку предполагает необходимость лабораторно и визуально подтвердить показания к назначению препарата и исключить другие возможные причины кровотечения. Более того, при диссеминированном сосудистом свертывании крови или в случае массивного кровотечения, вызвавшего системное повышение гемостатического потенциала в комплексе с гиповолемией и гиподинамией кровообращения, целенаправленное стремление блокировать фибринолиз может оказаться опасным, а введение ингибиторов – усилить нарушения микроциркуляции и ишемию внутренних органов, повысить риск артериальных и венозных тромбозов. Такая точка зрения хорошо известна. Она основана на современных представлениях о механизмах тромбообразования и фибринолиза, и, в целом, является ответом на вопрос о том, почему, несмотря на явный гемостатический эффект введения ингибиторов фибринолиза, во многих клинических ситуациях использование этих препаратов в плановой хирургии остается довольном редким явлением.

Другой целью систематического обзора, выполненного ассоциацией Кохрана было сравнительное изучение эффективности трех наиболее широко используемых в мировой клинической практике ингибиторов фибринолиза: апротинина, эпсилон-аминокапроновой кислоты и транексамовой кислоты. В сравнительных исследованиях этих препаратов некоторые преимущества были отмечены у апротинина, однако статистически значимыми они оказались только для определенной группы кардиохирургических больных с высоким риском. В остальных областях хирургии достоверных отличий по эффективности ТСК и апротинина не выявлено, при этом, однако установлено, что по антифибринолитической активности транексамовая кислота значительно превосходит эпсилон-аминокапроновую кислоту.

Таким образом, учитывая отличия в стоимости препаратов, по показателю «цена – эффект» использование ТСК во многих клинических ситуациях может быть наиболее перспективным. Например, это может касаться операции тотального протезирования коленного сустава – вмешательства, при котором целесообразность применения ТСК можно считать наиболее обоснованным.

РАЦИОННАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)

Дембеле А. 1 , Пастухова Н.К. 2

1 Аспирант, 2 Доктор медицинских наук, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

РАЦИОННАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)

Аннотация

В статье рассматриваются методы рациональной инфузионной терапии, преимущество включения кристаллоидов по сравнению с коллоидами, формулы оптимального введения этих растворов и их суточная потребность после выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Анализируется стратегия снижения риска кровотечения в периоперационном периоде. Обсуждается влияние операции АКШ (c применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) и без АИК) на масштаб снижения среднего уровня гемоглобина в раннем послеоперационном периоде.

Ключевые слова: Аортокоронарное шунтирование (АКШ), инфузионная, профилактика кровотечения.

Dembele A. 1 , Pastukhova N. C . 2

1 Postgraduate student, 2 MD, Saint-Petersburg State Pediatric-Medical University.

RATIONAL INFUSION THERAPY IN THE POSTOPERATIVE PERIOD AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING

Abstract

This article analyses methods of rational infusion therapy, the advantage of inclusion of crystalloids over the colloids, formulas of optimal administration of these solutions and their daily requirement after coronary artery bypass grafting (CABG). It considers strategies to decrease the risk of bleeding in the perioperative period. The article also analyses the influence of CABG (on-pump and off-pump) on the scale of reduction of the mean level of hemoglobin in the early postoperative period.

Keywords: Coronary artery bypass grafting (CABG), infusion therapy, bleeding prevention.

Введение.

В реаниматологии и интенсивной терапии применяются разные препараты для поддержания жизнедеятельности важных органов и систем организма в периоперационном периоде. Целью их введения является объемное замещение (во внутрисосудистое пространство), жидкостное замещение (во внеклеточное пространство), электролитная или осмотерапия. Эти препараты, обеспечивающие гомеостаз, включают в себя кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови. Кристаллоиды представляют собой солесодержащие растворы, которые распределяются во внеклеточной жидкости. Они позволяют восстановить волемические нарушения у пациентов после кровопотери. Кристаллоиды способны эффективно улучшить перфузию органов и тканей, но никак не влияют на кислородотранспортную способность крови. Мы провели сравнительное исследование влияния различных кристаллоидов на кислотно-основное состояние [5]. В целом достоверной разницы в применении различных кристаллоидных растворов не получено. Коллоиды включают в себя растворы на основе декстрана, крахмала и желатины. Каждый миллилитр потерянной крови замещается 3 миллилитрами кристаллоидов (соотношение – 3:1), коллоиды применяются в соотношении – 1:1 относительно объему кровопотеря. Полезность использования некоторых видов крахмала (hydroxyethol starch (HES)) спорная из-за результатов недавних широкомасштабных мета-аналитических клинических исследований. Последние подчеркивали ренальные и коагулопатические побочные эффекты коллоидов и пришли к следующему выводу: ‹‹Нет доказательств о том, что применение коллоидов больше улучшает выживание у ожоговых, травматических и послеоперационных (в том числе пост-АКШ) пациентов по сравнению с кристаллоидами. Учитывая их высокую стоимость, побочные действия на почки и свертывающую систему крови рекомендуется применение кристалловидных растворов и избегание рутинного введения коллоидов›› [4,3]. Многочисленные исследования рекомендуют ограничить переливание цельной крови или ее компонентов у тяжелых пациентов без дыхательной недостаточности и выраженной анемии, т.к. это связанно с осложнениями (инфекции, превышение уровня железа крови, токсичность цитрата, гемолитическая реакция, гипертермия, повреждение легких и т.д.). Переливание аутологической (собственной) крови может снизить риск развития осложнений, но при наличии у пациента значительной тромбоцитопении целесообразно переливание тромбоцитарной массы, эритропоэтин чаще принимается в предоперационном периоде для стимулирования эритроцитопоэза. Решение о переливании крови принимается с учетом определенных параметров (предоперационный уровень гемоглобина, объем интраоперационной кровопотери, наличие у пациента ранней постинфарктной стенокардии, а также информированное согласие пациента. Объем необходимого количества эритроцитов рассчитывается с тем учетом, что 1 единица (1 ед.) эритроцитов (≈300 мл) увеличивает уровень гемоглобина на 10г/л у пациента с массой тела – 70 кг. [3,2]. При проведении АКШ без АИК, пациенты значительно меньше нуждаются в послеоперационной гемотрансфузии. [1]

Цель исследования – изучить методы рациональной инфузионно-трансфузионной терапии в интра- и пост-АКШ периодах.

Материалы и методы исследования.

Исследуемую группу составили 105 пациентов после АКШ. Среди больных: мужчин – 73(69,52%), женщин – 32 (30,48%). Возраст пациентов от 41 до 78 лет (52,67±7,86 лет).

Распределение больных по возрастному составу в таб. 1.

Таблица 1 – Распределение больных по возрасту

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

В.А. Руднов 3 , А.С. Зубарев 3 , А.С. Базаров 7 , А.В. Бутров 9 , М.Н. Бурцев 3 , Н.В. Власова 5 , Ф.С. Галеев 14 , А.И. Грицан 6 , И.Е. Голуб 4 , Н.А. Ефименко 7 , И.Х. Искандеров 11 , М.Ю. Киров 1 , Е.М. Кон 12 , В.Н. Лукач 10 , С.Ю. Мухачёва 13 , М.И.Неймарк 2 , Е.М. Шулутко 8 , исследовательская рабочая группа КРИСКО*

Читайте также  Образ крестьянина в русской литературе

* А.С. Короленко 1 , Е.П. Райбужис 1 , В.А Мартыненко 2 , П.Я. Эпп 2 , О.А. Богатырёва 2 , С.Г. Чернова 3 , Ю.С. Калашникова 3 , Л.В.Сорокина 4 , М.Ю.Итыгилов 4 , Э.А. Харченко 4 , О.А. Егорова 4 , Л.И. Булатов 4 , А.Б. Волков 4 , Р.Б. Гаврюлюченко 7 , С.Г. Половников 7 , А.Ю. Буланов 8 , О.В. Щербакова 8 , И.Б. Рязанова 8 , К.Б. Яцков 8 , А.И. Борисов 9 , И.Л. Шилова 9 , Н.В. Говорова 10 , Г.А. Байтугаева 10 , А.В. Николенко 12 , А.С. Сипачёв 13 , И.М. Моисеева 13 , К.Н. Золотухин 14 , Э.Н. Хабибуллина 14

1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск

2 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

3 Уральская государственная медицинская академия; ГКБ ╧7, Екатеринбург

4 Иркутсткий государственный медицинский университет, ГКБ╧1,Иркутск

5 Городская клиническая больница СМП, Краснодар

6 Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск

7 Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

8 Гематологический Научный Центр РАМН, Москва

9 Российский университет дружбы народов, Москва

10 Омская государственная медицинская академия, Омск

11 Городская больница, Озёрск Челябинской обл.

12 Пермская государственная медицинская академия, Пермь

13 Областня клиническая больница ╧2, Тюмень

14 Башкирский государственный медицинский университет; РКБ №1, Уфа

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [1-3]. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей [4-6]. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления ЛС в отделениях хирургической реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию [8-9]. В некоторых странах имеются собственные данные по частоте использования тех или иных компонентов ИТТ, отражающие взгляды и предпочтения специалистов по интенсивной терапии [7]. В этом отношении настоящее исследование является первой попыткой оценки данного аспекта клинической практики в ОРИТ России.

Эпидемиологический анализ позволит получить достоверные данные о существующей практике ИТТ в условиях ОРИТ в Российской Федерации, оценить рациональность терапии с точки зрения существующих рекомендаций, частоту осложнений и наметить пути к её оптимизации.

Цель исследования

Получение объективных данных о тактике, структуре, эффективности волемического возмещения и частоте осложнений у взрослых пациентов ОРИТ в различных регионах России при наиболее распространённых критических состояниях; оценить соответствие настоящей практики современным национальным и международным рекомендациям; повысить рациональность инфузионно-трансфузионной терапии посредством сокращения частоты необоснованного применения препаратов и компонентов крови, снижение числа осложнений.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 14 центров 11 городов Российской Федерации, являющиеся крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии городских или областных клинических больниц. Объектом исследования служили истории болезни и реанимационные карты взрослых пациентов, находившихся в ОРИТ в течение первой половины 2005 г.

Критерии включения в разработку:

1. Возраст 16 лет и старше.

2. Систолическое АД 90мин;

— Симптом «белого пятна»;

— Частота дыхания более 25 или необходимость ИВЛ;

— Нарушение сознания (шкала Глазго — 5 ммоль/л;

Число тромбоцитов, 109л

% больных с коагулопатией по SOFA (тромбоциты 0,05

Приведённые данные указывают на то, что в настоящее время отсутствует чёткая ориентация на имеющиеся национальные или международные рекомендации Ассоциаций специалистов, касающиеся показаний к назначению СЗП [12, 18, 23, 25]. Только 15,5% больных, получивших трансфузию плазмы, имели лабораторные признаки коагулопатии потребления в сочетании с клиническими признаками кровотечения различной локализации Очевидно, что во многих случаях CЗП использовалась как компонент плазмозамещения, а не восполнения дефицита факторов свёртывания. Действительно, анализ назначения СЗП в отдельных Центрах также обнаружил субъективный подход к назначению: при сравнимых группах с позиций тяжести состояния, объёма кровопотери, и расстройств гемостаза к трансфузии СЗП чаще прибегали в Красноярске, Уфе, Барнауле, Перми и Архангельске. В Омске, Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске и Москве (РУДН) отношение к её эффективности и необходимости введения было более сдержанным. Можно констатировать, что сегодня практический врач оказался между Приказом МЗ РФ ╧363 от 25.11.2002 и появившимися новыми рекомендательными документами, исходящими от Ассоциаций специалистов [12, 18, 23, 25]. Дополнительные трудности, с нашей точки зрения, связаны с отсутствием единых, общепринятых критериев ДВС -синдрома и коагулопатии потребления. Как практическому врачу относиться к появившимся не так давно критериям, предложенным комитетом экспертов Международного общества Тромбоз и Гемостаз ? [ 26]. Хотелось бы услышать мнение ведущих специалистов России в этой области.

Между тем, ситуация с необоснованным назначением СЗП не представляется столь безобидной и не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем в РФ со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ -инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом «В» и «С». Возможно, по этой причине в условиях новых политических реалий специальные комитеты под эгидой Совета Европы стали жестко регламентировать и унифицировать подходы к качеству заготовки компонентов крови и их использованию [23].

Кроме того, трансфузия СЗП сама по себе может провоцировать развитие острого лёгочного повреждения [18, 24].

Мнение экспертов в отношении показаний к применению альбумина не столь однозначно: оно колеблется от полного отрицания его включения в схемы волемического возмещения до возможности назначения в отдельных клинических ситуациях [10, 11, 17, 22]. В то же время, с позиций единственного показания сторонников применения альбумина — повышение онкотического давления крови при критически низких значениях, оцениваемых некоторыми из них на уровне 15 мм рт. ст., понять правильность его использования в нашем исследовании достаточно сложно. Эти трудности связаны с отсутствием в рутинной практике методов прямой оценки онкотического давления крови. Мы полагаем, что для производства заключения в определённой степени полезной могла бы быть ориентация на содержание общего белка крови. Что же было установлено?

Среднее содержание общего белка в плазме крови перед назначением альбумина составило 57,9 ± 12,6 гл. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев прибегать к его введению необходимости не было. А у части больных с сепсисом из-за повышенной сосудистой проницаемости даже при низком онкотическом давлении альбумин не мог удерживаться в сосудистом русле. География его применения оказалась менее впечатляющей, чем СЗП. Только 9 Центров из 14 посчитали необходимым прибегнуть к введению альбумина, причём в восьми центрах это были единичные случаи. Исключение составляли Красноярск и Москва (Гематологический научный центр). Между тем, специфика пациентов последнего Центра не позволяет их включать в общий анализ. Тем не менее, можно предположить, что и в среде отечественных специалистов также начали формироваться сомнения в целесообразности применения альбумина при критических состояниях.

По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами. Примером таковых может быть недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, касающееся пациентов с гипопротеинемией (менее 50 гл)и СОЛПОРДС, демонстрирующее преимущество постоянной инфузии фуросемида (3-5 мгчас) с параллельным введением 25% альбумина — 300 млсутки (100,0 через 8 часов) в течение 3-х дней, выражающееся в более быстром повышения индекса оксигенации и сердечного выброса [21].

Определённым откровением стало получение информации о сложившемся паритете декстранов и ГЭК к 2005 году и низкий уровень применения растворов желатина. Хотя следует иметь в виду, что мы не знаем положения в отделениях Центральных районных больниц, которые, прежде всего, и определяют количественно службу анестезиологии и реанимации в нашей стране. Есть основания считать, что там основу потребления искусственных коллоидов составляют декстраны. Данное обстоятельство отличает РФ от европейских стран и США, где декстраны практически ушли в историю, отработав более 40 лет. Причины сложившейся ситуации не являются тайной — низкий уровень финансирования и отсутствие отечественного производства нового поколения искусственных коллоидов. Имеет ли это клинические последствия? Нужен специальный анализ. Вместе с тем, по-видимому, одна из причин высокого потребления СЗП — широкое использование декстранов, максимально допустимый объём которых из-за существенного вмешательства в процесс тромбообразования ограничен одним литром.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы — 130,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК — 6% 200,5 в объёме до 33 млкг и ГЭК 130,5 — до 50 мл/кг, и акцент на данные коллоиды мог бы оказать плазмосберегающий эффект. Весьма интересна способность крахмалов ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8 [13-16].

Читайте также  Герой времени по роману Лермонтова Герой нашего времени

В ряду других зарегистрированных общих тенденций следует отметить почти полное исчезновение из рутинной практики гемодеза(единичные случаи в двух центрах), что совпадает с уже давно сформировавшимся в мире отношением к поливинилпиралидонам.

Проявление отечественных специалистов осторожного отношения к новому поколению отечественных полиионных солевых плазмозаменителей, включающих органические субстанции, обладающие антигипоксическим и антирадикальным действием (реамберин, мафусол) представляется оправданной. Необходимо получение аргументированных доказательств их клинической пользы в сравнении с изотоническими кристаллоидами.

Критерии выбора объёма инфузии, параметры мониторинга

Выбор адекватного объёма инфузии у пациентов с тяжёлой гиповолемией и шоком является одной из определяющих величин. Быстрое восстановление адекватного для данной ёмкости сосудистого русла ОЦК служит ключевым моментом профилактики и лечения полиорганной недостаточности. С другой стороны, введение значительных объёмов жидкости в условиях повышенной сосудистой проницаемости или у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы потенциально опасно развитием ятрогенных осложнений. Используемые варианты мониторинга и критериев выбора объёма инфузии в ОРИТ отражены в таблице 5.

Критерии выбора объёма инфузии и параметры мониторинга

Экстремальная операционная кровопотеря в онкохирургии: приговор пациенту или вызов персоналу?

  • Авторы:Феоктистов П.И. 1 , Карманов И.Е. 1
  • Учреждения:
    1. Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина
  • Выпуск: Том 10, № 3 (2019)
  • Страницы: 42-48
  • Раздел:Оригинальные исследования
  • URL:https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/15584
  • DOI:https://doi.org/10.17816/clinpract10342-48
  • Цитировать

Полный текст

  • Аннотация
  • Полный текст
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Дополнительные файлы
  • Статистика

Аннотация

Обоснование. Развитие анестезиологии позволяет выполнять расширенные комбинированные операции у пациентов с местнораспространенными злокачественными новообразованиями. Естественным спутником агрессивной онкохирургии является массивная операционная кровопотеря, которая бывает настолько выраженной, что создает угрозу жизни больного.

Цель — продемонстрировать примеры трансформации почти фатальной ситуации в курабельную, что может оказаться полезным при выборе активной лечебной стратегии в самых отчаянных ситуациях.

Методы. В исследование вошли 25 пациентов с кровопотерей 20 л и более во время операции.

Результаты. Медиана соотношения инфузии к кровопотере составила 133%, а соотношения инфузии ко всем потерям (кровопотеря, диурез, перспирация с поверхности раны, потери по зонду и с искусственной вентиляцией легких) — 118%. Для коррекции кровообращения в 100% случаев использовали симпатомиметики: в 12% наблюдений — один препарат, в 88% — комбинации от двух до пяти препаратов. На операционном столе погибли 2 пациента. Причиной смерти 5 пациентов в раннем послеоперационном периоде был синдром полиорганной недостаточности. Другие 5 пациентов погибли от гнойно-септических осложнений в поздние сроки.

Обсуждение. Выполнение операций, сопровождающихся острой массивной кровопотерей требует эффективного анестезиологического обеспечения.

Заключение. Соблюдение определенных диагностических и лечебных условий (этапное построение анестезии, учитывающее особенности течения операции; гемодинамический и лабораторный мониторинг; адекватный венозный доступ; рациональная инфузионно-трансфузионная терапия; своевременное использование симпатомиметиков; применение метода аппаратной реинфузии аутоэритроцитов) в подавляющем большинстве случаев позволяет закончить операцию хирургическим контролем гемостаза, а в половине случаев — успешно перенести длительное и травматичное хирургическое вмешательство необходимого объема, осложненное экстремальной кровопотерей.

Ключевые слова

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время, несмотря на определенные успехи химио- и радиотерапии, именно хирургический метод является основным, т.е. обеспечивающим потенциально радикальное лечение большинства солидных опухолей. Развитие анестезиологии наряду с совершенствованием хирургической техники и внедрением современных технологий позволяет выполнять расширенные комбинированные операции, которые становятся стандартом высокотехнологичной помощи пациентам с местнораспространенными злокачественными новообразованиями. Эти вмешательства, помимо расширения границ хирургической активности на путях лимфооттока, представляют собой мультиорганные резекции, нередко с пластикой магистральных сосудов [1–3].

Закономерным спутником столь вынужденно агрессивной онкохирургии, к сожалению, является острая массивная операционная кровопотеря, которая все еще представляет большую проблему как для хирургов, так и специалистов медицины критических состояний. Кровотечение может быть настолько выраженным, превышая в разы расчетный объем циркулирующей крови (ОЦКр), что создает серьезную угрозу жизни больного и подчас, несмотря на крайнее напряжение сил и средств персонала операционной и отделения интенсивной терапии, спасти больного не удается [4–6].

Цель. Данное исследование отображает примеры трансформации почти фатальной ситуации в операционной в курабельную при соблюдении одного важного условия — надежного хирургического гемостаза. Представляется, что предложенный опыт может оказаться полезным при выборе активной лечебной стратегии в самых отчаянных ситуациях, когда кровопотеря превосходит все «разумные» пределы и кажется уже несовместимой с жизнью.

МЕТОДЫ

Пациенты

В исследование вошли 25 пациентов, прооперированных в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (ранее РОНЦ) в период с 1995 по 2019 г., течение операции у которых было осложнено экстремальной кровопотерей (ЭК), т.е. кровопотерей 20 л и более. Показаниями к операции были рак почки (44% случаев), рак надпочечника (8%), рак печени (8%), осложненные опухолевым тромбом нижней полой вены; забрюшинная опухоль (20%), рак сигмовидной кишки (8%), опухоли верхнего средостения (8%) и рак пищевода (4%). Центральная тенденция и дисперсия количественных признаков представлена соответственно медианой, 1-м и 3-м квартилями [7].

Средний возраст больных — 49 (45; 58) лет. Соотношение мужчины/женщины — 76/24%. Состояние пациентов перед операцией оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA): 44% больных соответствовали II классу, 28% — III классу, 24% — IV классу, 4% — V классу.

Описание медицинского вмешательства

Анестезия у всех больных была представлена сочетанием общей и эпидуральной техники обезболивания. Общую анестезию выполняли комбинацией ингаляционных (N2O + O2 + изофлуран / севофлуран) и внутривенных (фентанил с добавлением в периоды артериальной гипотензии кетамина) препаратов. Эпидуральную анестезию осуществляли смесью бупивакаина 0,375% c фентанилом либо ропивакаина 0,2% с фентанилом и адреналином 0,01%. Следует отметить особо, что анестезия была этапной, т.е. на самом драматичном этапе операции под условным названием «ампутационный» (до удаления макропрепарата с опухолью) отдавали приоритет общей анестезии во избежание излишнего подавления компенсаторных симпатоадреналовых реакций пациента. И только после стабилизации показателей кровообращения, пусть и относительного, добавляли эпидуральную анестезию на «пластическом» этапе (от формирования анастомозов до ушивания раны).

Под наркозом катетеризировали центральные вены двумя катетерами 2×14 G или одним 2×12 G и 1–3 периферические вены — катетерами максимально возможного диаметра (14–18 G), канюлировали лучевую артерию. Мониторировали электрокардиограмму в нескольких отведениях, сегмент ST, системное артериальное давление (АД), плетизмограмму, капнограмму, газы дыхательной смеси, диурез, температуру тела и нейромышечную проводимость. Контролировали кислотно-основное состояние, газы крови, электролиты, глюкозу и лактат, клеточный состав крови, коагулограмму, тромбоэластограмму. Время анестезии составило 445 (368; 505) мин, а время операции — 380 (340; 450) мин.

Кровопотеря у всех больных была 20 л и более (или более 320% ОЦКр) и максимально достигала 57 л (или 1130% ОЦКр). Показатель скорости кровопотери носит весьма условный характер, так как потеря крови была неравномерна — минимальная в начале и на «пластическом» этапе операции и максимальная на «ампутационном» этапе. Тем не менее скорость кровопотери во всех случаях превышала 2,2 л/ч и максимально составила

11 л/ч при медиане 3,7 л/ч. Такая ситуация в операционной закономерно требовала высокой скорости восполнения потерь. Показатели баланса жидкости во время операции, осложненной ЭК, представлены в табл. 1.

Показатели баланса жидкости во время операции у пациентов с экстремальной кровопотерей

Показатель баланса

Значение (Ме, 1-й; 3-й квартили)

Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из важнейших компонентов интенсивной терапии. Это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости, который осуществляют путем парентерального введения биологических жидкостей. Под инфузионной терапией понимают парентеральное введение кровезаменителей, трансфузионной — переливание крови, ее компонентов и препаратов.

Инфузионно-трансфузионую терапию проводят с целью:

  • Ликвидации гиповолемии;
  • Введения клеточных элементов крови при их дефиците (анемии, лейкопении, тромбоцитопении);
  • Коррекции нарушений водного, электролитного, белкового обменов и кислотно-основного равновесия;
  • Нормализации гемостаза при дефиците прокоагулянтов или тромбоцитов;
  • Обеспечения парентерального питания;
  • Лечения интоксикационного синдрома;
  • Коррекции реологических нарушений крови;
  • Ликвидации иммунодефицита (применение иммуноглобулинов, иммунной плазмы, лейкоцитарной массы);
  • Биостимулирующего воздействия на организм (использование иммуноглобулинов, полибиолин т.п.).

Инфузионно-трансфузионную терапию применяют строго по показаниям, руководствуясь основным принципом медицины: прежде всего — не навреди!

В каждом клиническом случае предварительно следует определить:

  • Показания к переливанию (нужно переливать?);
  • Инфузионно-трансфузионый момент (что переливать?);
  • Пути введения растворов (куда переливать?);
  • Скорость введения средников (как переливать?)

В зависимости от состава и лечебного действия на организм инфузионно- трансфузионной терапии разделяют на кровь, кровезаменители, компоненты и препараты крови.

Классификация кровезаменителей (по Г.Н.Хлябичу, 1997)

I. Препараты гемодинамического действия.

а) среднемолекулярные: полиглюкин (РФ), неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Англия), лонгастерил 70 (ФРГ), декстран (Польша) и др .;

Читайте также  Виды экологического туризма

б) низкомолекулярные: реополиглюкин (РФ, Белоруссия), реомакродекс (Швеция, США, Турция), ломодекс (Англия), лонгастерил 40 (ФРГ), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария) и др.

2. Препараты желатина: желатиноль (РФ), геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция) и другие.

3. Препараты на основе оксиетилкрохмалю: волекам (РФ), 6 НЕ5 (Япония), плазмастерил (ФРГ) и др.

4. Препарат на основе полиэтиленгликоля: полиоксидин (РФ).

II. Дезинтоксикационные — препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, гемодез-Н, неогемодез (РФ, Беларусь), неокомпенсан (Австрия).

III. Препараты для парентерального питания (азотистые, энергетические)

1. Смеси аминокислот: полиамин (РФ, Белоруссия), Аминостерил КЭ (ФРГ), вамин (Швеция), фреамин (США), гепатамин (Турция) и др .;

2. Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат казеина, амикин, Инфузамин, гидрамин (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан).

3. Жировые эмульсии интралипид (Швеция), липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), емульсан (Финляндия).

4. Растворы глюкозы и осмодиуретиков: 5 — 40% глюкоза (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан, США, Польша, Индия и др.), Сорбит 20%, маннит 15% (РФ, Украина, ФРГ и др.).

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний.

1. Солевые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, дисоль (РФ, Украина, Белоруссия), натрий хлорат 0,9% (Польша).

2. Корректоры электролитного и кислотно-основного состояния: лактасол, квинтасоль, мафусол, трисамин (РФ, Украина), ионно-стерил, трометамол композитум (ФРГ), Рингер-лактат (ФРГ, США и др.).

V. Препараты с функцией переноса кислорода

1. Растворы гемоглобина (РФ, США).

2. Эмульсии фторвуглеводнив (РФ, США, Япония)

VI. Кровезаменители комплексного действия, биодеградованные (в стадии апробации): растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, гемодинамического и гемопоэтического действия, гемодинамического и реологического действия.

Характеристика кровезаменителей

1. Препараты гемодинамического действия используют для восстановления объема циркулирующей плазмы и стабилизации гемодинамики при гиповолемических состояниях. Благодаря своей осмотической активности они притягивают в сосудистое русло тканевую жидкость (1 грамм полиглюкина притягивает 25 мл воды), быстро ликвидируя дефицит ОЦК. Наблюдается прямая зависимость между величиной молекулы, гемодинамическим эффектом и длительностью циркуляции раствора в сосудистом русле. Их применяют при шоковых состояниях для стабилизации системной гемодинамики (среднемолекулярные) и улучшения микроциркуляции (низкомолекулярные).

Полиглюкин р-н декстрана с мол. массой 70000 Б, вып. во фл. по 400 мл. Реополиглюкин р-н декстрана с мол. массой 35000 Б, вып. во флаконах по 200 и 450 мл. Рефортан: 6% раствор гидроксиэтилкрахмала с мол. массой 200000 Б, выпускается во фл. по 500 и 250 мл.

2. Препараты дезинтоксикационного действия, введенные в кровяное русло, связывают циркулирующие токсины, нейтрализуют их и выводят с мочой, одновременно стимулируя диурез. Их применяют при острых отравлениях, инфекциях, эндогенных интоксикациях. Однако раствор гемодеза (поливинилпирролидон с мол. массой 12600 Б), введенный в организм, полностью не выводится через почки. Часть его молекул захватывается клетками ретикуло-эндотелиальной системы, блокируя их на десятки лет. Поэтому в настоящее время в медицинских учреждениях Украины гемодез не применяют. Неогемодез: 6% раствор поливинилпирролидона с молекулярной массой 8000 0, выпускается во фл. по 50, 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для парентерального питания назначают больным, которым невозможно обеспечить полноценное питание через желудочно-кишечный тракт.

Полиамин: 8% раствор смеси кристаллических аминокислот, выпускается во фл. по 200, 400 мл. Интралипид: 10%, 20% раствор соевого эмульсии, вып. во фл. по 100, 250, 500 мл, вводить внутривенно капельно не быстрее 100 мл за час! Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% р-ны, вып. во флаконах различной емкости.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний. Их применяют для коррекции гомеостаза согласно показаниям, с учетом осмолярности, химического состава и рН плазмы.

5. Препараты с функцией переноса кислорода.

Перфторан — препарат, разрешенный для использования в клинической практике за последние годы. Уникальность препарата заключается в том, что его молекула в 50 — 100 раз меньше эритроцит. Благодаря этому перфторан транспортирует молекулы кислорода до тех клеток, в которых блокированы естественные пути кислородного обеспечения (например, блокада системной и локальной микроциркуляции при шоках, травмах, отечных и воспалительных процессах). Он оказался эффективным при лечении состояний, сопровождающихся гипоксией тканей: поражение головного мозга (отеки, травмы, послереанимационная болезнь), невриты, инфаркт миокарда, отторжения трансплантата, острые отравления и т.д.

За последние годы на фармацевтическом рынке Украины появился отечественный производитель — фармацевтическое предприятие Юрия-ФАРМ (Киев), которое выпускает высококачественные современные инфузионные средники: кровезаменители гемодинамического, дезинтоксикационной действия, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого, кислотно-основного состояния и растворы полифункционального действия.

Гекодез (для внутривенного введения)

Высокоэффективный препарат гидроксиэтилкрахмала с плазмозаменным действием. Аналоги: Хес-стерил, рефортан, волекам

  • Противошоковое действие;
  • Увеличивает ОЦК;
  • Корректирует гиповолемию;
  • Повышает артериальное давление;
  • Способствует адекватной гемодилюции.
  • Гидроксиэтилкрахмала (200000) — 60,0 г,
  • Натрия хлорида — 9,0,
  • Воды для инъекций — до 1 л,
  • Осмолярность около 300 мосм / л.

Фармакологическая группа: плазмозаменитель для внутривенных вливаний.

Фармакологические свойства. Восстанавливает и увеличивает недостающие объем циркулирующей крови за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков при больших дозах введения). Имеет противошоковое действие, корректирует гиповолемию, связанную с кровотечением, ожогами, травмами, операциями. Имеет плазмозамещающее действие, повышает артериальное давление. Способствует адекватной гемодилюции. Гекодез повышает коллоидно-осмотическое давление и органный кровоток. В сосудистом русле введенный препарат находится 24 часа.

Фармакокинетика. Гекодез быстро метаболизируется в печени с помощью альфа-амилазы крови, расщепляет крахмал. Инфузия гекодеза увеличивает уровень сывороточной амилазы в 2-3 раза с максимумом через 12-24 часа после инфузии и продолжительностью 3-5 дней. Этот факт необходимо учитывать, чтобы предотвратить установление ложного диагноза острого панкреатита. Частички ГЭК с молекулярной массой менее 50000 фильтруются почками и выделяются с мочой. 40% Гекодез выделяется с мочой через сутки.

Показания к применению

  • При уменьшении ОЦК, для его быстрого пополнения (отеки не образуются);
  • Гиповолемии различного происхождения;
  • Профилактика и лечение гиповолемического шока в связи с кровотечениями, ожогами, травмами, операциями;
  • Гемодилюция.

Противопоказания. Гекодез нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности с олигурией или анурией, тяжелых геморрагических диатезах и повышенной чувствительностью пациента к гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Особую осторожность нужно проявлять к пациентам с отеком легких, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, хроническим заболеванием печени, геморрагическим диатезом или дегидратацией; в таком случае рекомендуется сначала провести замещение жидкости (с помощью кристаллоидных растворов). Нужно проявлять также осторожность при недостаточности фибриногена.

Побочное действие. Сообщалось об отдельных случаях анафилактоидных реакций на гидроксиэтилкрохмал. Таки реакции проявляются, в большинстве случаев, в виде рвоты, незначительного повышения температуры, ощущение холода, зуда и крапивной лихорадки. Наблюдалось увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнных желез, легкие гриппозные симптомы, такие как головная боль, ломота в мышцах и периферические отеки нижних конечностей

Тяжелые реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком, исключительно редки.
При возникновении реакции непереносимости вливание должно быть немедленно прекращено, одновременно должны быть приняты все необходимые экстренные меры помощи. Как в процессе, так и по окончании применения для гемодилюции больших доз растворов ГЭК длительное время наблюдалось появление зуда.

Уровень амилазы в сыворотке после вливания Гекодеза заметно возрастает, однако через 3-5 дней снова приходит в норму. Диагностические или терапевтические мероприятия не нужны. При введении больших доз Гекодез не исключена возможность повышенной кровоточивости (эффект разбавления, иногда возможна и специфическое действие препарата). Поэтому увеличивать дозу до значений, превышающих максимально рекомендованные, возможно только в исключительных случаях.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. При одновременном применении с аминогликозидами ГЭК способен потенцировать их нефротоксичность. ГЭК может влиять на клинико-химические показатели (глюкозу, протеин, жирные кислоты, холестерин, сорбит-дегидрогеназу). При смешивании инфузионных растворов, концентратов для приготовления инфузионных растворов, инъекционных растворов и порошков для инъекций или сухого вещества для приготовления инъекционных растворов рекомендуется каждый раз внимательно (хотя бы визуально) проверять совместимость препаратов (тем не менее, все же возможны невидимые глазу химические и терапевтические несовместимости).

Особенности применения. Назначают внутривенно капельно. Первые 10-20 мл следует вводить медленно, внимательно следя за состоянием пациента, потому что невозможно полностью исключить анафилактоидные реакции. При шоковых состояниях, обусловленных, главным образом, потерей воды и электролитов (сильная рвота, понос, ожоги), после начального лечения с применением Гекодеза рекомендуется дальнейшее лечение с помощью сбалансированного раствора электролитов (р-р Рингера).

Повышение дозы Гекодез вызывает эффект разбавления и приводит к снижению гематокрита, а также к снижению концентрации гемоглобина и протеина плазмы. Значение гемоглобина ниже 10 г% и гематокрита ниже 27 считаются критическими. Начиная с показателей общего белка 1

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: