Информированное согласие: от процедуры к доктрине - OXFORDST.RU

Информированное согласие: от процедуры к доктрине

Тема: «Информированное согласие: от процедуры к доктрине»

ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет кафедра Философии Студент: Меньшенина Ю.В. Тема: «Информированное согласие: от процедуры к доктрине»

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство — процедура, при которой пациент (его законный представитель — в случаях, когда пациент не может выразить свою волю либо является несовершеннолетним или недееспособным) подтверждает, что он согласен на предлагаемое медицинское вмешательство. Необходимым условием информированного добровольного согласия является то, что лицу, дающему согласие, в доступной для него форме предоставлена максимально полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, возможных последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Также пациент (или его законный представитель) вправе отказаться от предлагаемой медицинской помощи.

Люди имеют право на категорический отказ от какого-либо проникновения в свое тело, вызывающего нарушение интересов целостности последнего или самооценки. Под этим понимается, что пациент есть лицо, которое после такого проникновения будет продолжать жить со всеми последствиями произведенного воздействия. И нет никакого законного обязательства пациента, принимать предлагаемое лечение, кроме того, нигде не сказано, что пациента можно подвергать каким-либо лечебным воздействиям без его информированного согласия.

Пациенту необходимо предоставить следующую информацию: — в чем будет состоять предлагаемое лечение (процедура); — охарактеризовать риски и выгоды рекомендуемых мер, специально подчеркнув степень опасности самых неблагоприятных исходов (гибели или тяжелой инвалидности); — указать на альтернативные методы лечения (процедуры), также охарактеризовав риски, опасность неблагоприятных исходов; — что будет, если не начинать или отложить лечение; — охарактеризовать вероятность успешного исхода и в чем конкретно врач видит этот успех; — разъяснить вероятные трудности и длительность периода реабилитации и возврата пациента к нормальному для него объему деятельности; — предоставить прочие сопутствующие сведения в форме ответов на вопросы или излагая аналогичные случаи из своего опыта и т.п.

Имеются 4 основных случая, когда доктрина информированного согласия может не применяться: 1. При оказании неотложной помощи, когда любое промедление угрожает жизни или сохранности здоровья пациента. 2. Если риски пренебрежимо малы и хорошо известны всем гражданам. Например, риск при взятии крови. 3. Если пациент сознательно отказывается выслушивать данные о вероятности гибели или тяжелой инвалидизации (желательно такой отказ запротоколировать). 4. Если врач считает, что пациент может психологически не вынести информационной травмы от сообщения ему обнаруженной болезни или состояния. В этом случае врач должен спросить пациента, кому он доверяет обсудить с врачом проблемы его здоровья и лечения. В современных условиях к этому случаю прибегают редко.

Означает ли принятие доктрины информированного согласия рост бумаготворчества и как отнесутся к этому больные? Конечно, протоколировать беседу врача с каждым пациентом и брать несколько согласий на лечение с подписями сторон, отдельно операцию и на процедуры (например, коронарографию) сложно и не нужно. С другой стороны, не должна приветствоваться форма в виде: «Я, доверяю штатным врачам данной больницы применять ко мне лечение, полагающееся при моей болезни, включая операцию и наркоз, который хирург и анестезиолог сочтут нужным. Дата и подпись». Подобные штампы судом приниматься не будут.

В больницах и амбулаториях есть внутренняя профилизация, и на каждого врача, особенно специалиста, приходится небольшой набор примерно стандартизованных технологий и процедур. Описать эти технологии в рамках принятых схем лечения языком, понятным для среднего компетентного грамотного пациента, не составит большого труда.

Доктрина информированного согласия — это самая современная форма союза медицины с народом, отражение наиболее гуманного приобщения медицины на благо живущего, постоянно обновляющегося человечества.

Врач – проводник любви и милосердия Бога к человеку

Эксперты рассказали, в чем состоит добровольное информированное согласие пациента на получение медицинских услуг

Alexander Raths / Shutterstock.com

Одним из важнейших принципов соблюдения интересов пациента эксперты называют получение у него добровольного информированного согласия перед любыми медицинскими процедурами. Так, данный принцип закреплен в Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины (правда, наша страна в ней не участвует), а также в российском законодательстве (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; далее – закон об охране здоровья). Ряд принципов выводится в том числе из практики Европейского суда по правам человека.

В первую очередь согласие должно быть свободным и добровольным. Как отметила секретарь Комитета по биоэтике Совета Европы Лоранс Львофф в ходе конференции, посвященной правам человека и биомедицине, это означает отсутствие какого-либо давления на пациента, например, основанного на доверительных отношениях c врачом или предложении денег (в случае согласия на донорство органов). На этот принцип указал и ЕСПЧ, рассматривая дело о принудительном гинекологическом осмотре заключенных (постановление ЕСПЧ от 13 мая 2008 года, жалоба № 52515/99). По его оценке, подобный осмотр недопустим, даже если его целью была защита представителей власти от ложных обвинений в домогательствах. Суд решил, что осмотр, проведенный в таком случае, не был соразмерен данной цели.

Согласие пациента должно быть явно и четко выраженным (в том числе в устной форме) – к такому выводу пришел ЕСПЧ. Так, нарушением прав пациента со стороны врачей он признал случаи, когда к ребенку с тяжелой степенью инвалидности применяли диаморфин (наркотическое средство) для облегчения боли. Его мать в предварительных беседах с медицинскими работниками согласилась на такой способ лечения, но затем отказалась (постановление ЕСПЧ от 9 марта 2004 года, жалоба № 61827/00).

Когда возможно медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя? Узнайте из материала «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» в «Домашней правовой энциклопедии» интернет-версии системы ГАРАНТ. Получите полный доступ на 3 дня бесплатно!

Информированность согласия должна заключаться в том, что пациент получает при его предоставлении необходимые сведения о своем здоровье, рисках, сути и последствиях вмешательства, а также о рисках невмешательства, отметили эксперты. Причем информация должна быть изложена доступным языком без обилия медицинских терминов, как обратила внимание директор Правового департамента Минздрава России Светлана Соловьёва. Лоранс Львофф добавила к этому, что иногда пациенту дают слишком большой объем неясной для него медицинской информации и назвала это перекладыванием ответственности с врача на пациента. А старший юрист ЕСПЧ Ирина Яценко подчеркнула, что пациенту нельзя давать искаженную и одностороннюю информацию с целью повлиять на его выбор. В качестве примера был приведен случай, когда нескольких женщин цыганской национальности в Словакии стерилизовали во время кесарево сечения. В процессе родов им пояснили, что последующие роды могут привести к летальному исходу для матери или ребенка. Женщины дали свое согласие, но ЕСПЧ указал, что оно не может считаться добровольным, так как информация представлена практически в искаженном виде (постановление ЕСПЧ от 8 ноября 2011 года, жалоба № 18968/07).

Ирина Яценко также уточнила, что пациенту необходимо предоставить достаточно времени, чтобы спокойно сделать осознанный выбор, а врачи должны убедиться в том, что пациент понял всю информацию, которые они пытаются донести, находясь в здравом уме и трезвой памяти. Так, привела пример эксперт, ЕСПЧ указал, что медицинские работники недобросовестно отнеслись к своим обязанностям, когда приняли отказ пациента от бронхоскопии и внутримышечных инъекций, а в результате он скончался. Оказалось, что пациент страдал параноидальным расстройством, но врачи, несмотря на его неадекватное поведение, принимали его волю.

Что важно, информированное согласие пациента должно быть также предварительным. То есть лицо, как отметили эксперты, заранее получает информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. И соответствующее решение пациент должен принять также до совершения медицинской процедуры.

Кроме того, в соответствии с действующим российским законодательством, информированное согласие или отказ от медицинского вмешательства должны быть оформлены письменно. Такие документы подписываются самим гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и должны содержаться в медицинской документации пациента (ч. 7 ст. 20 закона об охране здоровья граждан). В то же время данный подход подвергла критике профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) Антонина Чупрова, сопоставив законодательные положения и практику.

Она обратила внимание, что бланки о добровольном информированном согласии чаще подписываются уже после процедуры – при оплате услуг, причем их содержание существенно не меняется в зависимости от сложности вмешательства. А врачи при этом, по ее оценке, практически никогда не разъясняют цель процедуры и ее последствия, если речи не идет о сложных операциях. «Медики не тратят лишних слов на просвещение больного, но при этом конкретизируют характер осложнений», – отметила эксперт. – «Больной, не очень интересуясь содержанием документа, дает согласие, не глядя в текст. При этом руководители медицинских организаций наивно полагают, что тем самым они себя обезопасили от исков и преследований, поскольку пациент изначально согласен на все».

Читайте также  Народная вышивка русского Севера

Эксперт обратила внимание на то, что с точки зрения гражданско-правовых отношений подобный подход может иметь смысл, но не имеет абсолютно никакого отношения к уголовному праву. В то же время она указала, что вопрос, в каких случаях медицинский риск обоснован, а когда в действиях врача содержатся признаки преступления, настолько сложен, что однозначно ни судебная практика, ни теоретики его не решили.

Напомним, что преступлением, в соответствии с Уголовным кодексом, не является причинение вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск считается обоснованным, если цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями, а также когда лицо предприняло достаточные меры для предотвращения вреда (ч. 1-2 ст. 41 УК РФ). Однако, по мнению эксперта, этих условий для регулирования медицинской деятельности недостаточно.

Тема: «Информированное согласие: от процедуры к доктрине» — презентация

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемНиколай Восьянов

Похожие презентации

Презентация на тему: » Тема: «Информированное согласие: от процедуры к доктрине»» — Транскрипт:

1 Тема: «Информированное согласие: от процедуры к доктрине»

2 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство процедура, при которой пациент (его законный представитель в случаях, когда пациент не может выразить свою волю либо является несовершеннолетним или недееспособным) подтверждает, что он согласен на предлагаемое медицинское вмешательство. Необходимым условием информированного добровольного согласия является то, что лицу, дающему согласие, в доступной для него форме предоставлена максимально полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, возможных последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Также пациент (или его законный представитель) вправе отказаться от предлагаемой медицинской помощи.процедурапациентнесовершеннолетнимнедееспособныминформациямедицинской помощи результатах помощи

3 Информированное согласие Защита пациента Защита врача Предоставление пациенту полной информации о заболевании и о методах лечения От претензий о насильственном медицинском вмешательстве Право выбора пациентом медицинского вмешательства В США — от ответственности за неблагоприятный исход лечения Последующее информирование о ходе и результатах лечения В России – от необоснованных исков пациента

4 Люди имеют право на категорический отказ от какого-либо проникновения в свое тело, вызывающего нарушение интересов целостности последнего или самооценки. Под этим понимается, что пациент есть лицо, которое после такого проникновения будет продолжать жить со всеми последствиями произведенного воздействия. И нет никакого законного обязательства пациента, принимать предлагаемое лечение, кроме того, нигде не сказано, что пациента можно подвергать каким-либо лечебным воздействиям без его информированного согласия.

5 Пациенту необходимо предоставить следующую информацию: — в чем будет состоять предлагаемое лечение (процедура); — охарактеризовать риски и выгоды рекомендуемых мер, специально подчеркнув степень опасности самых неблагоприятных исходов (гибели или тяжелой инвалидности); — указать на альтернативные методы лечения (процедуры), также охарактеризовав риски, опасность неблагоприятных исходов; — что будет, если не начинать или отложить лечение; — охарактеризовать вероятность успешного исхода и в чем конкретно врач видит этот успех; — разъяснить вероятные трудности и длительность периода реабилитации и возврата пациента к нормальному для него объему деятельности; — предоставить прочие сопутствующие сведения в форме ответов на вопросы или излагая аналогичные случаи из своего опыта и т.п.

6 Имеются 4 основных случая, когда доктрина информированного согласия может не применяться: 1. При оказании неотложной помощи, когда любое промедление угрожает жизни или сохранности здоровья пациента. 2. Если риски пренебрежимо малы и хорошо известны всем гражданам. Например, риск при взятии крови. 3. Если пациент сознательно отказывается выслушивать данные о вероятности гибели или тяжелой инвалидизации (желательно такой отказ запротоколировать). 4. Если врач считает, что пациент может психологически не вынести информационной травмы от сообщения ему обнаруженной болезни или состояния. В этом случае врач должен спросить пациента, кому он доверяет обсудить с врачом проблемы его здоровья и лечения. В современных условиях к этому случаю прибегают редко.

7 Означает ли принятие доктрины информированного согласия рост бумаготворчества и как отнесутся к этому больные? Конечно, протоколировать беседу врача с каждым пациентом и брать несколько согласий на лечение с подписями сторон, отдельно операцию и на процедуры (например, коронарографию) сложно и не нужно. С другой стороны, не должна приветствоваться форма в виде: «Я, доверяю штатным врачам данной больницы применять ко мне лечение, полагающееся при моей болезни, включая операцию и наркоз, который хирург и анестезиолог сочтут нужным. Дата и подпись». Подобные штампы судом приниматься не будут.

8 В больницах и амбулаториях есть внутренняя профилизация, и на каждого врача, особенно специалиста, приходится небольшой набор примерно стандартизованных технологий и процедур. Описать эти технологии в рамках принятых схем лечения языком, понятным для среднего компетентного грамотного пациента, не составит большого труда.

10 Доктрина информированного согласия — это самая современная форма союза медицины с народом, отражение наиболее гуманного приобщения медицины на благо живущего, постоянно обновляющегося человечества.

11 Врач – проводник любви и милосердия Бога к человеку

12 1. Введение в биоэтику.М Гусейнов А.А. Введение в этику. М Силуянова И.В. Этика врачевания. М., html Список литературы

Информированное согласие: от процедуры к доктрине (стр. 1 из 2)

медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета.

«Информированное согласие: от процедуры к доктрине»

Выполнила: Кострыкина Е.А.

Проверила: Крутикова Л.Ю.

Концепция информированного согласия родилась в борьбе с патернализмом в отношениях врача и пациента, когда считалось, что врач — это всезнающий, мудрый, строгий отец, а пациент — несмышленое дитя, которое должно беспрекословно подчиняться мнению старших. Ее появление связано с двумя глобальными процессами: с развитием общих прав человека, когда с ростом образовательного и культурного уровня населения каждый человек как личность осознал свою неповторимость и ценность, и распространением рыночных отношений на сферу медицинского обслуживания, когда врач становится в позицию лица, продающего медицинскую услугу, а пациент — лица ее покупающего.

При этом стороны торга в правовом отношении равны. В этих условиях продавец-врач должен и сам себе доказать, что сделанный выбор для пациента лучший из имеющихся и уметь убедить покупателя, донести до него свою логику. И в такой форме, чтобы последний понял и поверил, что его действия намерены вылечить или помочь не заболеть, а не просто вытягивать деньги. Он должен понять, что и он и врач рискуют. Врач — своей репутацией и профессиональной ответственностью, пациент — своим здоровьем, а порой и жизнью.

Есть и еще один довод против патернализма. В последние годы появилось много информации о том, что командное патерналистическое отношение к пациенту снижает эффект лечебных мер, что открытость и сотрудничество врача и пациента в принятии решений по лечению повышает шансы пациентов выжить даже при самых страшных диагнозах, включая рак. Газета «АИФ Здоровье» № 41, октябрь 1996 г. опубликовало статью о руководителях Далласского онкологического центра супругах Саймонтон, добившихся очевидных успехов в излечении злокачественных опухолей методами выработки у больных психологических установок и веры в возможность излечения плюс неспецифической физио- и трудотерапии. Практикуя с 1971 года, авторам метода удалось из числа 159 приговоренных официальной медициной максимум к одному году умирания у 63 человек снять раковый стресс полностью (живы до сих пор), а остальным, по крайней мере, удвоить срок жизни, доведя его до 24,4 мес. против 12 в контрольной группе, лечившихся стандартными методами. Это, так сказать, полярный случай высокой эффективности сотрудничества врачей и пациентов.

Информационное согласие и общие права человека

Итак, как было отмечено выше, концепция информационного согласия вытекает из концепции общих прав личности, сформулированной ещё в начале века. В частности, в ней говорится о праве свободного гражданина (первое и превосходящее другие права) на неприкосновенность своей личности, праве на самого себя, признаваемом беспрекословно всеми другими; это право запрещает врачу нарушать без обязательного на то позволения пациента его телесную целостность в целях малой и большой операции.

Читайте также  Императорская печать Китая

Сегодня это положение звучит как «право на неприкосновенность целостности личности, могущее отменяться только свободно выраженным согласием таковой». Говоря проще, люди имеют право на категорический отказ от какого-либо проникновения в свое тело, вызывающего нарушение интересов целостности последнего или самооценки. Под этим понимается, что пациент есть лицо, которое после такого проникновения будет продолжать жить со всеми последствиями произведенного воздействия. И нет никакого законного обязательства пациента, принимать предлагаемое лечение, кроме того, нигде не сказано, что пациента можно подвергать каким-либо лечебным воздействиям без его информированного согласия. Например, советские законы делали много исключений из этих основных прав, допуская насилие над личностью в ряде случаев. Так, много писалось о насилиях в политических целях в психиатрии, насилие над индивидуальными пациентами допускалось при защите интересов коллектива, которому право отдавало приоритет. Хотя и в хваленой демократии «прибегают к насилию» при медицинских процедурах, но при этом право требует соблюдать специальные правила ритуала.

Без соблюдения последних, лица, применившие насилие даже во благо пациенту, могут привлекаться к судебной ответственности и могут быть строго наказаны. Иногда эта приверженность ритуалу может повредить пациенту, что ведет к обострению ситуации. Но закон есть закон. Работать врачу в условиях правовой защиты личности безусловно сложнее, но и отсутствие такой защиты не благо. Например, мусульманин-фундаменталист умрет от одной вести о том, что ему перелили чужую кровь, когда он был в тяжелой коме, а родственники расценят это как смертоносное святотатство.

Методология информированного согласия

Таким образом, доктрина информированного согласия состоит в том, что прежде чем врач попросит дать пациента согласие, но проведение курса лечения или отдельной процедуры, которые связаны с риском, имеют альтернативные варианты, особенно там, где шансы достичь успеха невысоки, пациенту необходимо предоставить следующую информацию:

— в чем будет состоять предлагаемое лечение (процедура);

— охарактеризовать риски и выгоды рекомендуемых мер, специально подчеркнув степень опасности самых неблагоприятных исходов (гибели или тяжелой инвалидности);

— указать на альтернативные методы лечения (процедуры), также охарактеризовав риски, опасность неблагоприятных исходов;

— что будет, если не начинать или отложить лечение;

— охарактеризовать вероятность успешного исхода и в чем конкретно врач видит этот успех;

— разъяснить вероятные трудности и длительность периода реабилитации и возврата пациента к нормальному для него объему деятельности;

— предоставить прочие сопутствующие сведения в форме ответов на вопросы или излагая аналогичные случаи из своего опыта, опыта бригады и т.п.

Естественно, информация должна быть предоставлена в доступной для пациента форме, на понятном для него языке.

В приведенной методологии беседы нет ничего необычного, хотя многие врачи считают излишним акцентировать проблемы рисков в деталях. Суды США настаивают, чтобы пациенту были указаны те серьезные риски, которые повышают его ответственность в выборе согласия на лечение, на альтернативное лечение или в сторону полного отказа от него. Например, вероятность смерти 1:10 000 следует сказать, а вероятность послеоперационных, не опасных для будущего осложнений, можно не упоминать.

С правовой точки зрения эта доктрина увеличивает степень самостоятельного участия пациента в принятии решения и при этом повышается его обоснованность. К рыночным отношениям «продавец-покупатель» добавляется специфический компонент личного доверия пациента к врачу. Первый верит, что доктор дал ему полный объем нужной для успеха лечения информации. При этом отношения могут приобретать характер знакомого нам патернализма: больной вверяет свою судьбу врачу на уровне, котором дети вверяют себя уходу и заботе родителей. Но это уже не тот командный патернализм, который был характерен для прошлого или для бездушных административных систем управления.

Много дискуссий вызывает вопрос, как часто нужно спрашивать пациента согласия. Суды считают, что во всех случаях, чреватых сколько-нибудь серьезными осложнениями, инфицированием, изменениями внешнего вида и т.п. Например, беременная женщина лечилась у дерматолога по поводу пятен на лице. Врач применил традиционные средства, не учтя беременности, и пятна стали от лечения более яркими. Суд признал врача виновным, так как не усмотрел вообще серьезного повода для лечения, подвергшего беременную ненужному риску. Суды, прежде всего, спрашивают своих экспертов, насколько лечение было необходимо и не влекло ли оно побочных рисков большего значения, чем ожидаемый успех.

Правоведы также во всех случаях выясняют, является ли полученное согласие пациента компетентным, добровольным, основанным на понятной для него информации. Проблема компетентности касается обеих сторон. Врач не должен в своих разъяснениях выходить за пределы своей компетенции. Например, риск при сложном наркозе должен объяснить анестезиолог. Но и каждый взрослый пациент также должен априори считаться юридически компетентным слушателем, если он не имеет ограничений дееспособности и не находится под острым воздействием алкоголя, наркотиков и т.п. Вопрос о компетентности решения часто встает при заведомой неправоспособности пациента (дети, лица, признанные недееспособными в силу психических нарушений, дебильности, старческого слабоумия и т.д.). Здесь принятие решения делаются по тем же схемам с участием опекунов или попечителей.

Относительно бездомных принимают решения социальные работники, специально на то уполномоченные. Если в семье или в органах опеки нет единства мнений, то вопрос об единственном опекуне решает суд. Добровольность заключается в том, что при принятии решения, особенно при подписании письменных согласий или отказов, на пациента не оказывалось никакого внешнего давления (угрозы, подкуп, кабальные финансовые условия). Понимание доведенной информации бывает трудно доказать, это в судебной практике известно как пример «отказа от ранее дававшихся показаний».

Жалобщикам помогает заполнение следующей анкеты:

— Каково ваше сегодняшнее состояние?

— Какое лечение Вам было рекомендовано?

— Что Вы ожидали от лечения? Что Ваш доктор ожидал и о чем предупреждал?

— Говорили ли Вам, что будет в случае отказа от лечения?

Информированное согласие: от процедуры к доктрине

Информированное согласие: от процедуры к доктрине — раздел Культура, Биоэтика в России Всемирная Организация Здравоохранения (Воз) И Всемирная Медиц.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), признавая сосуществование различных этико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентаций, регулируют это сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов и соглашений. Принципиальный характер по проблеме информированного согласия носят Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994).

Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Например, в границах «прогностической медицины» с помощью внутриутробной диагностики возможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям. Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных, например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?

Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня медицинское знание, актуализируют проблему «информации» и «согласия», превращая информированное согласие в форму взаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящим в медицине изменениям.

Исторически понятие «информированное согласие» начало формироваться в ходе работы 1-го Военного Трибунала США в Германии, который наряду с Приговором по делу «медиков» в 1947 году подготовил документ, получивший название «Нюрнбергский Кодекс», который стал первым международным «Сводом правил о проведении экспериментов на людях». В пункте первом данного Кодекса впервые используется понятие «добровольное согласие» лица, вовлеченного в медицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональный характер, то в 70-х годах для информации был введен «ориентированный на пациента» критерий (patient-oriented), согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению. В судебной практике США информированное согласие в настоящее время является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и в какой степени.

В качестве примера документирования информированного согласия, выполненного по американскому образцу, может быть рассмотрен формуляр «Основные сведения для пациента», использованный в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственного препарата лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семь пунктов:

2. Почему проводится исследование эффективности пропинил-л-карнитина при артериальной недостаточности?

3. Угрожают ли мне какие-либо опасности?

Читайте также  Земное эхо солнечных бурь

4. Какая может быть польза от проведения исследования?

5. Как будет проводиться исследование?

6. Что от меня будет требоваться и буду ли я в чем-нибудь ограничен?

7. Гарантии конфиденциальности.

После ознакомления с этим документом пациенту предлагается заверить подписью «Письменное согласие на участие в исследовании» или «Устное согласие при свидетеле на участие в исследовании».

Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическое неравенство в отношении врач-пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства — риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С другой стороны, риск врача, незастрахованного от так называемых «врачебных ошибок», которые, правда, юридически квалифицируются как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» 267 или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача»268 .

Своеобразной компенсацией этого «естественного неравенства» является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право. Чтобы лучше понять специфику информированного согласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или «модель» в терминологии евро-американского опыта) взаимоотношения врача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и для евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался «патернализм» (от лат. pater — отец). Эта «отцовская», или «родительская», модель предполагала тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач.

Одна из причин отступления от патернализма во второй половине ХХ века — это практически революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия и управления человеческой жизнью. Это отступление было особенно легким в США, где не существовало и не существует до сих пор юридического права на медицинское обслуживание, т. е. право на охрану здоровья не гарантируется государством (за исключением тех случаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях).

Принципиально другой — буквально патерналистский — принцип был положен в основу системы советского здравоохранения. Здесь «отцовская» власть государства в системе отношений «гражданин-государство» подкрепляла «родительский» авторитет врача в отношении «пациент-врач». Формулировалось это так: «Забота об охране здоровья населения постоянно находится в центре внимания Коммунистической партии Советского государства» 269. В качестве примера патернализма системы здравоохранения могут быть рассмотрены «Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении», принятые VII сессией ВС СССР в 1969 году. В рамках этого закона «впервые в истории человечества был разработан и принят государственный кодекс здоровья». Основными принципами советского государственного здравоохранения, которые были узаконены, являлись: профилактика с проведением широких оздоровительных и санитарных мер по предупреждению возникновения и развития болезней, общедоступная, бесплатная медицинская помощь. Человек был включен в государственную систему здравоохранения, он обязывался к послушанию ей с момента рождения до момента смерти.

«Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая ВС РСФСР в 1991 году, означала вступление России в общий (для европейской культуры) процесс демократического выбора. Конституция РФ 1993 года в статье 42 и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Все это объясняет достаточно болезненное принятие российским медицинским сообществом во многом непривычных для него, хотя и отработанных в евро-американском здравоохранении, принципов и норм взаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которых занимает «информированное согласие».

В России понятие «информированное согласие» получает гражданство с момента принятия «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Смысл, в котором используется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе «Права граждан при оказании медико-социальной помощи». Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется «согласие на медицинское вмешательство» (статья 32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, «включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» (статья 31).

В понятии «информированное согласие» в границах данного законодательства соединяется традиционное этико-медицинское правило о «согласии потерпевшего» на медицинское вмешательство, и новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и право пациента на информацию. Введение этой регламентации — одно из принципиальных новшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российской медицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации, приближая, таким образом, столь необходимое для медицинского сообщества наличие единых стандартов.

Каковы же характеристики информированного согласия? Во-первых, предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства, согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента, иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое — это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие положительные особенности следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества.

И, наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти. Концепция информированного согласия не свободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и «бесплодной». Вызывает сомнение и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это, прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К недостаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе отношений, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании. Этим наносится немалый урон достижению психологического дружественного контакта, тому «лечебному альянсу», от которого в значительной степени зависит успешность лечения. Необходимо отметить, что сфера влияния модели информированного согласия не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназией. Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме оказывается, что принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.

Действительно, любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае «информированное согласие» становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей доказать связь между лечением и наступившим вредом вне границ информированного согласия или перед задачей раскрытия «недоброкачественности», «недостаточности», «неполноты информации», и в этом случае его согласие, выраженное и в устной, и в письмен ной форме, теряет свое значение.

За формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций, связанных с реализацией «информированного согласия», за перечислением его положительных или отрицательных сторон, видны изменения в формообразующем принципе взаимоотношения врача и пациента. В определенном смысле можно говорить, если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим на протяжении длительной истории врачевания являлся патернализм, то о существенном дополнении его доктриной информированного согласия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: