Агрессивная интенсивная терапия - OXFORDST.RU

Агрессивная интенсивная терапия

Агрессивная интенсивная терапия

Уважаемые читатели!

Мы представляем Вам обсуждение очень интересной проблемы: 3-Н терапии при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Частота САК 6-10 на 100 000 населения, то есть примерно 300-450 случаев в год, для Свердловской области. Казалось бы, что проблема не очень распространенная, но показатели летальности даже в США составляют 23,6% (Stroke, V. 38, Number 7, July 2007, p.2180-2184).

Большинство из Вас редко сталкиваются с данной патологией. Между тем, для нейрореаниматологии она представляет необычайный интерес и очень важна. Несмотря на то, что больные госпитализируются в специализирован-ные нейрохирургические отделения, основная нагрузка при лечении САК и его осложнений ложится именно на их плечи.

Выключение аневризмы как источника кровоизлияния путем открытой или эндовазальной операции — только фрагмент лечения. Основная сложность — предупредить или интенсивно излечить церебральный ангиоспазм, возникающий на основании головного мозга из-за вазоконстрикторного эффекта, присущего геморрагическому ликвору.

Ангиоспазм — вариант развития острой церебральной недосттаончости на фоне диффузного нарушения мозгового кровообращения, вызванного повышением сопротивления кровотоку в пиально- капиллярном отделе церебральных сосудов. Саногенетические механизмы этого состояния представлены активизацией ликворной циркуляции, повышением среднего артериального давления и снижением метаболических потребностей мозга в форме снижения уровня сознания. Основанная на этих механизмах патогенетическая терапия включает использование ликворного дренирования, антагонистов кальция и 3-Н терапии. 3-Н терапия — это сочетание гиперволемии с гипертензией и гемодилюцией (по первым буквам англоязычных обозначений). На сегодняшний день не существует однозначного мнения по поводу того, как правильно проводить эту терапию и, вообще, является ли она однозначно эффективной.

Мы обратились с вопросами к ведущим специалистам в этой области, представляющим специализированные клиники России. В круглом столе участвуют: от имени НИИ Скорой помощи имени Склифосовского (Москва)- старший научный сотрудник нейрохирургического отдела, кандидат меди-цинских наук С.С. Петриков (СС); НИИ нейрохирургии им Н.Н.Бурденко (Москва) — заведующий отделением нейроанестезиологии, профессор А.Ю.Лубнин (АЮ); доктор медицинских наук И.А. Савин (ИА) и доктор К.А. Попугаев (КА); кафедры анестезиологии и реаниматологии Военной медицинской академии (Санкт — Петербург) — старший преподаватель, кандидат медицинских наук А.В.Щеголев (АВ); Новосибирского нейрохирургического Центра — заведующая отделением нейрореанимации, кандидат медицинских наук И.И.Таранова (ИИ), Уральского межобластного Центра микронейрохирургии городской клинической больницы №40 Екатеринбурга — профессор А.А.Белкин (АА).

В чем основная цель 3H-терапии ?

СС: Улучшение мозгового кровотока и оксигенации головного мозга.

АЮ: Улучшить параметры мозгового кровообращения.

АВ: Профилактика вторичного ишемического повреждения за счет увеличения объемного мозгового кровотока и текучести крови.

ИИ: Обеспечение объемного кровотока дистальнее церебрального спазма на уровне, превышающем ишемический порог.

АА: Профилактика ишемических нарушений в системе микроциркуляции до регресса ангиоспазма и формирования констриктивно — стенотической ангиопатии

(ИА+КА): Минимизировать риск формирования ишемического повреждения мозга, с развитием устойчивого неврологического дефицита.

По Вашим данным, какова эффективность этого метода ?

СС: В литературе обнаружен только один мета-анализ эффективности 3-Н терапии, проведенный в 2003 году Treggiari M.M. и соавт. Авторы проанализировали 4 исследования по сравнению 3-Н терапии с обычным лечением (488 больных) и пришли к выводу, что плохое качество проведенных исследований не позволяет рекомендовать 3-Н терапию для рутинного использования.

АЮ: Мы провели собственное исследование и установили целесообразность применения «3H»-терапии с профилактической и лечебной целью, как компонента интенсивной терапии ишемических осложнений, обусловленных церебральным вазоспазмом.

АВ: Не имеет собственную эффективность отдельно от других принципов нейрореаниматологии и вне системы организации комплексного лечения пациентов. Для оценки эффективности важен объективный мониторинг основных интегральных показателей (ВЧД, сАД, МОК, ЛСК, ПИ, SjvO2 и т.д.).

ИИ: При хорошей хирургии эффективность метода абсолютна для пациентов с САК I — III градации по Hunt-Hess. Для больных с САК IV градации по Hunt-Hess — это шанс перейти в более низкую градацию, дожить до операции.

АА: В обзоре года по ангиоспазму при САК за 2007 не обнаружил термина 3-Н терапия. Вместо него использовано новое словосочетание «hemodynamical augmentation» — гемодинамический прирост. Не начался ли закат знаменитой Triple-H терапии? Во всяком случае, получить доказательства эффективности при параллельном использовании такого количества дополнительных специфических средств (балонная ангиопластика, антагонисты Са, магнезия, статины и т.д.) очень трудно. Мы ни в коем случае не готовы отказаться от агрессивной терапии повышения объемного мозгового кровотока, но нюансов много…

ИА+КА:Б Во-первых, следует сказать, что трипл-Н-терапию необходимо проводить только у больных с клинически значимым вазоспазмом, то есть только у тех пациентов, у которых есть нарастание общемозговой и, прежде всего, очаговой неврологической симптоматики на фоне выявленной увеличенной ЛСК. В этой группе пациентов, по нашему опыту, трипл-Н-терапия может быть эффективной. Однако, это касается больных с градацией по Н&Н 1 — 3. Для пациентов с Н&Н более 3 трипл-Н-терапия часто оказывается неэффективной, но это связано с повреждением мозга вследствие других, отличных от вазоспазма причин, на которые трипл-Н-терапия не влияет. Профилактически трипл-Н-терапию проводить, по нашему мнению, не следует, поскольку при этой агрессивной терапии значимо увеличивается риск развития экстрацеребральных осложнений, которые сами по себе повышают летальность. В этой группе следует поддерживать нормоволемию и нормотензию.

Каков должен быть качественный состав инфузионной терапии для проведения 3Н-терапии: соотношение кристаллоидов и плазмозаменителей на основе крахмалов и желатина, использование альбумина?

СС: Я бы остановил свой выбор на гидроксиэтилкрахмале 130/0,4/9:1, так как на данный момент это единственный современный коллоидный препарат, имеющий огромную доказательную базу, подтверждающую его эффективность и безопасность. Немаловажно, что максимальная дозировка препарата составляет 50 мл/кг, а скорость его введения не ограничена.

АЮ: В своем исследовании мы применяли физраствор в комбинации с различными коллоидами в соотношении 1:1. Трансфузия альбумина (10%, 20%) при гипоальбуминемии менее 35 г/л.

АВ: Объем инфузионной терапии из расчета 20 мл/кг массы тела, включая в состав этого компонента ГЭК 130.4, как наиболее безопасный. Рутинное использование других коллоидов не показало существенных преимуществ, а также сопряжено с риском осложнений. Ожидать волемический эффект от кристаллоидов — нонсенс!

ИИ: В нашей практике при составлении программы инфузионной терапии соблюдалось классическое соотношение коллоидов к кристаллоидам равное 1:3. Альбумин использовался крайне редко. СЗП — чаще, учитывая ее разноплановое влияние на гемостаз.

АА: Инфузионную терапию строим с учетом гемодинамических мишеней (MAP, Нt, Нb, SV и т.д.), поэтому общего протокола нет — все очень индивидуально. Но доминируют кристаллоиды, следом крахмалы (3/1), альбумин только при снижении

Лечение

Догоспитальный этап

Важной задачей догоспитального этапа является сбор анамнеза (время появления и изменение симптоматики, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства).

Помощь пациентам на догоспитальном этапе сводится к поддержанию проходимости дыхательных путей, стабилизации показаний гемодинамики и максимально быстрой транспортировке в ближайший сосудистый центр. Пациентов без жизнеугрожающих состояний, по возможности, необходимо транспортировать в центр, оказывающий высокоспециализированную медицинскую помощь. Это связано с необходимостью проведения контрастных исследований церебрального русла для определения причин инсульта, а также значительным количеством пациентов, которым может потребоваться хирургическая помощь.

Стационарная помощь

Реанимация/палата интенсивной терапии

У пациентов в острейшем периоде ГИ очень высок риск быстрого развития осложнений. В связи с этим, рекомендовано размещение пациентов в нейрореанимационном отделении, отделении неотложной помощи или палате интенсивной терапии сосудистого отделения. Проведение базисной терапии больным с ГИ соответствует общим принципам лечения больных с любым видом инсульта.

Коррекция респираторных нарушений

Пациенты должны находиться под пульсоксиметрическим мониторингом. Сатурация крови кислородом должна быть не ниже 95%.

Если выявлена гипоксия, следует наладить оксигенотерапию: 2–4 литра кислорода через носовые канюли.

Пациентам с тахипноэ более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (pO2 50 мм. рт. ст. в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких для обеспечения нормального газового состава крови (таблица 1).

Читайте также  Классификация моторных масел

Таблица 1. Нормальные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO2 75 – 100 мм. рт. ст.
paСО2 35 – 45 мм. рт. ст.
pvО2 38 – 42 мм. рт. ст.
saO2 95 – 100%
Контроль артериального давления

Никакие контролируемые исследования не определили оптимальные уровни АД у пациентов с острым геморрагическим инсультом. Относительно коррекции артериальной гипертензии у пациентов с ВМК существует несколько противоречивых суждений. Выраженное повышение артериального давления может ухудшить течение ВМК, усиливая кровотечение, приводя к увеличению размера гематомы и ухудшая прогноз, поэтому снижение АД может улучшить исход. Вместе с тем повышенное артериальное давление может быть полезным с точки зрения поддержания церебральной перфузии у отдельных пациентов с ВМК и снижение артериального давления может вызывать ишемию, спровоцировав тем самым углубление неврологического дефицита. Несмотря на то, что в более ранних исследованиях было показано, что снижение артериального давления у пациентов с острым ВМК замедляет рост гематомы, в более крупных контролируемых исследованиях не показано преимущество агрессивного снижения артериального давления в большинстве клинических наблюдений.

Ниже представлены рекомендации по диагностике и лечению спонтанных ВМК Американской кардиологической ассоциации совместно с ассоциацией изучения ишемического инсульта 2015 года. Пациентам с ВМК и уровнем систолической артериальной гипертензии от 150 до 220 мм рт. ст. при отсутствии противопоказаний к гипотензивной терапии, агрессивное снижение САД до 140 мм рт. ст. является безопасным (класс I, уровень доказательности А) и эффективным мероприятием для улучшения функциональных исходов (класс IIa, уровень доказательности B). Пациентам с ВМК и уровнем систолической артериальной гипертензии > 220 мм рт. ст. может быть целесообразным агрессивное снижение АД посредством постоянной внутривенной инфузии гипотензивных средств и частого мониторинга АД (класс IIb, уровень доказательности C).

Согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии, приятым в августе 2018 года на конгрессе Европейского общества кардиологов в Мюнхене пациентам с острым внутримозговым кровоизлиянием немедленное снижение АД не рекомендовано при систолической артериальной гипертензии 4 мг/кг в час >67 мкг/кг в минуту) и высокой длительностью (>48 часов), однако, он был отмечен и при кратковременных введениях. Он характеризуется острой рефрактерной к лечению брадикардией, метаболическим ацидозом, коллапсом, рабдомиолизом, гиперлипидемией, почечной недостаточностью и гепатомегалией.

Гипервентиляция

Гипервентиляция вызывает быстрое снижение ВЧД, вызывая сужение церебральных сосудов. Целевое значение PaCO2 >30 — 35 мм рт. ст. Более агрессивная гипервентиляция (PaCO2 26–30 мм рт. ст. ) может приводить к ишемии головного мозга, что ухудшает исход. Однако, эффект гипервентиляции на ВЧД продолжается несколько минут. Таким образом, применение гипервентиляции остаётся терапией резерва в тех случаях, когда другое лечение было проведено в полном объёме. Указанный метод лечения может применяться в качестве экстренной терапии пациентов с признаками вклинения вещества головного мозга, до начала использования более надёжных методов лечения.

Терапия миорелаксантами

Иногда для снижения ВЧД у пациентов, которые не отвечают на аналгезию и седацию применяется терапия миорелаксантами, поскольку мышечная активность может способствовать повышению ВЧД посредством повышения внутригрудного давления, что уменьшает отток венозной крови из головного мозга. Недостатком терапии миорелаксантами является повышенный риск пневмонии и сепсиса. Помимо этого, оценка неврологического статуса у обездвиженного пациента становится невозможной.

Коррекция факторов риска

Переменная пневмокомпрессия нижних конечностей является основным методом профилактики тромбоэмболии у пациентов с острым ВМК и должна проводиться с первого дня поступления в стационар.

Для возмещения дефицита жидкости рекомендовано применение физиологического раствора. Гипотонические растворы противопоказаны, поскольку они могут увеличивать выраженность отёка головного мозга и внутричерепного давления. Необходимо избегать гиперволемии в силу этих же причин. Контроль водно – электролитного баланса достигается поддержанием в норме уровня натрия плазмы крови (130–150 ммоль/л; осмоляльности (280–295 мосм/кг Н2О), а также суточного диуреза 1500 мл±500 мл/сут. Целесообразно поддержание нормоволемии. Норма суточной гидратации пациента составляет 30–35 мл на кг массы тела. В случае повышения ВЧД можно допустить небольшой отрицательный водный баланс (300–500 мл/сут).

Гипертермия свыше 38,0°С требует проведения антипиретической терапии. Необходимо устранять причины гипертермии. Профилактическое назначение антибиотиков не улучшает клинический исход.

Дисфагия является распространённым и важным фактором риска развития аспирационной пневмонии. Диагностика дисфагии должна проводиться всем пациентам перед переводом на пероральное питание, чтобы уменьшить риск развития пневмонии. Энтеральное питание предпочтительнее парентарального, так как является более физиологичным, ассоциируется с меньшим риском развития недостаточности питания и инфекционных осложнений. Средняя потребность в энергии составляет примерно 30 ккал/кг в сутки (в среднем, 1800–2400 ккал в сутки).

Гипергликемия после ГИ ассоциируется с нежелательными исходами. Целесообразно избегать как гипергликемию (> 10 ммоль/л), так и гипогликемию ( 3 , сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга);

  • кровоизлияние в мозжечок объемом более 10–15 см 3 , диаметром более 3 см, сопровождающееся компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией; выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендовано ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга;
  • кровоизлияние в мозжечок объемом менее 10–15 см 3 , сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией;
  • кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.
  • 2. Хирургическое вмешательство не показано при угнетении сознания до комы (по шкале комы Глазго 7 баллов и менее).

    3. Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно – печеночная, сердечно – сосудистая и легочная патология в стадии суб – и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия — систолическое давление более 200 мм. рт. ст.

    Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:

    • снижение бодрствования до сопора и ниже;
    • объем внутримозговой гематомы более 50 см 3 ;
    • массивное вентрикулярное кровоизлияние;
    • поперечная дислокация 10 мм и более;
    • деформация цистерн ствола мозга;
    • рецидив кровоизлияния.

    Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см 3 и ствола головного мозга, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов в настоящее время нет.

    Выбор метода хирургического лечения

    Хирургическое вмешательство проводится после обследования пациента и определения типа гематомы (см. раздел 3, классификация ГИ). При выраженной артериальной гипертензии (систолическое АД более 200 мм. рт. ст. ) с целью профилактики периоперационных осложнений (интраоперационный гемостаз, высокий риск послеоперационного рецидива ВМГ) операцию целесообразно отложить до стабилизации АД. В ряде наблюдений в течение первых суток ВМГ может продолжать формироваться и рецидивировать, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не проводить хирургическое вмешательство в течение 6–24 часов от начала заболевания.

    Проведение пункционной аспирации ВМГ с применением метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при латеральных и мозжечковых гематомах у пациентов без количественных расстройств сознания или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. Для удаления гематомы может использоваться метод нейроэндоскопии. При фибринолизе для однократного введения применяют 5000–6000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6 – 12 часов в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекальным введением препарата 24–72 часа.

    Открытые операции показаны при субкортикальных/лобарных гематомах, а также при латеральных/путаменальных кровоизлияниях и гематомах мозжечка с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома. При субкортикальных/лобарных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При латеральном/путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения компрессии и дислокации мозга.

    Читайте также  Деловая культура и модель менеджмента Норвегии

    При наличии тяжелой соматической патологии возможно удаление субкортикальных гематом одним из мини-инвазивных методов (с применением метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации.

    При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков, либо эндоскопической тривентрикулостомии. Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

    При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопического удаления.

    При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженной соматической патологии), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме необходимо дополнить установкой датчика измерения внутричерепного давления.

    Послеоперационный период

    После операции пациент должен находиться в отделении нейрореанимации. В течение 1–2 суток после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7 и 21 сутки. При проведении локального фибринолиза КТ выполняют каждые 24 часа, после удаления дренажа – на 7 и 21 сутки. Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм. рт. ст. ), затем датчик удаляют.

    Агрессивная интенсивная терапия

    Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

    У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

    В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

    Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

    Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

    Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

    Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

    При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

    В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

    Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

    Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

    1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
    2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
    3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
    4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
    5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
    6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
    7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
    8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
    9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
    10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
    11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
    12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
    13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
    14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
    15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

    В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

    Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

    Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

    В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

    Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

    К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

    Что такое ИВЛ?

    Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

    Читайте также  Нерудные полезные ископаемые

    Показания к искусственной вентиляции легких

    Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

    • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
    • муковисцидоз;
    • пневмония;
    • кардиогенный отек легких;
    • рестриктивные патологии легких;
    • боковой амиотрофический синдром;
    • синдром ожирения-гиповентиляции;
    • кифосколиоз;
    • травмы грудной клетки;
    • дыхательная недостаточность в послеоперационный период;
    • дыхательные расстройства во время сна и т. д.

    Инвазивная вентиляция легких

    Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

    При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

    Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

    Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

    Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

    Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

    Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

    • отсутствие эффекта или непереносимость НИВЛ у пациента;
    • повышенное слюнотечение или образование чрезмерного количества мокроты;
    • экстренная госпитализация и необходимость немедленной интубации;
    • состояние комы или нарушение сознания;
    • вероятность остановки дыхания;
    • наличие травмы и/или ожогов лица.

    Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

    Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

    • Для краткосрочной ИВЛ эндотрахеальная трубка вводится в трахею больного через рот или нос. Для долгосрочной ИВЛ на шее пациента делается разрез, рассекается передняя стенка трахеи и непосредственно в ее просвет помещается трахеостомическая трубка.
    • Через трубку в легкие подается дыхательная смесь. Риск утечки воздуха сведен к минимуму, поэтому больной гарантированно получает нужное количество кислорода.
    • Состояние больного можно контролировать с помощью мониторов, на которых отображаются параметры дыхания, объем подаваемой воздушной смеси, сатурация, сердечная деятельность и др. данные.

    Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

    Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

    • Полностью берет на себя функцию дыхания, т.е. фактически дышит вместо пациента.
    • Нуждается в регулярной проверке исправности всех клапанов, т.к. от работоспособности системы зависит жизнь больного.
    • Процедура должна контролироваться врачом. Отлучение пациента от аппарата ИВЛ также предполагает участие специалиста.
    • Используется с дополнительными аксессуарами – увлажнителями, откашливателями, запасными контурами, отсосами и т. д.

    Неинвазивная вентиляция легких

    За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

    Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

    НИВЛ — что это?

    Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

    Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

    Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

    Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

    • одышка в состоянии покоя;
    • частота дыхания ЧД>25, участие в респираторном процессе вспомогательной дыхательной мускулатуры;
    • гиперкапния (PaC02>45 и его стремительное нарастание);
    • уровень Ph

    Вегетативное состояние (аппалический синдром)

    Обследование и проведение интенсивной терапии у больных в вегетативном состоянии (апаллическом синдроме).

    В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 разработан протокол для больных, находящихся в вегетативном состоянии, апаллическом синдроме, малом сознании после повреждения головного мозга различного генеза (инсульт, кома, гипоксия, черепно-мозговая травма и т.д.). Для диагностики вегетативного состояния использованы критерии, предложенные американской ассоциацией врачей неврологов в 1993 году, одобренные съездов реабилитологов в 1995 году.

    Основной патофизиологической концепцией протокола обследования и лечения пациентов в вегетативном состоянии является представление о том, что после стабилизации соматических функций организма пострадавшего, завершения некробиотических процессов и выраженных биохимических нарушений в головном мозге, стабилизации ликворообращения и церебральной гемодинамики главной причиной резкого ограничения жизнедеятельности головного мозга является формирование устойчивой патологической системы (доминанты). Разрушение такой доминанты является основой для выхода больного из вегетативного состояния.

    Основные этапы реализации протокола исследования и интенсивной терапии больных в вегетативном состоянии:

    1.Выявление больных перспективных по выходу из вегетативного состояния при использовании предлагаемой методики интенсивной терапии и методов ранней реабилитации.

    2.Определение оптимального варианта фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг с целью разрушения устойчивой патологической системы (доминанты), определяющей ограничение функций головного мозга у больных в вегетативном состоянии.

    3.Обеспечение контроля адекватности проводимой терапии, определение показаний к изменению параметров фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг.

    4.Оценка результатов лечения.

    В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 пациентам проводятся все методики полимодальной стимуляции головного мозга, которые введены в клиническую практику российских и ведущих европейских клиник, занимающихся проблемой вегетативного состояния, апаллического синдрома, малого сознания. Часть методик диагностики, лечения и ранней реабилитации тяжелых повреждений головного мозга разработаны и внедрены в клиническую практику нашими специалистами.

    Среди используемых нами методик:

    1. Медикаментозная терапия с помощью нейромедиаторов, ноотропов и целого ряда других современных препаратов. Мы вводим препараты для стимуляции головного мозга, как с помощью традиционных путей введения (перорально, внутривенно, внутримышечно), так и внутриартериально, что позволяет достичь оптимальной концентрации медикаментов именно в наиболее пораженных участках головного мозга;

    3. Фотостимуляция проводится 2-3 раза в день с помощью приставки для электроэнцефалографа;

    4. Транскраниальная микрополяризация головного мозга;

    5. Магнитная стимуляция центральной нервной системы;

    6. Массаж и лечебная физкультура проводится 1-2 раза в день специалистами и обслуживающим больного медицинским персоналом по рекомендации специалистов;

    7. Общение с родственниками пациента — родственники участвуют в уходе за пациентом, разговаривают с ним, осуществляют после инструктажа специалистом элементы массажа и лечебной физкультуры.

    Так же для постановки диагноза, определения прогноза выхода пациента из комы и вегетативного состояния и начала некоторых лечебных мероприятий, возможен выезд наших специалистов непосредственно к месту пребывания пациента

    Основные критерии постановки диагноза «Вегетативное состояние»:

    Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

    • Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
    • Восстановление цикла сон-бодрствование
    • Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

    Дополнительные клинические критерии

    Спонтанное моргание, сохранные реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы.

  • Отсутствие фиксации взгляда и слежения за предметом.
  • Отсутствие нистагма на тест с ледяной водой, содружественный или несодружественный тонический ответ на этот тест.
  • Недержание мочи и кала.
  • Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: